Избиение малолетнего статья ук рф: статья УК РФ в 2021 году, сколько лет дают?

Искитимцам: Драки несовершеннолетних детей и их последствия

Многие дети считают, что для решения спора или иной конфликтной ситуации можно пускать в ход кулаки. Дети не воспринимают обычную драку, как что-то уголовно наказуемое, и, порой сами не осознают, какой урон здоровью, а то и жизни могут нанести. Детские драки считаются самыми жестокими и агрессивными, даже по сравнению со взрослыми. Для детей это своего рода игра, тем более, что современные дети очень много времени уделяют компьютерным играм, в которых то и дело все решается в бою. Порой они просто не видят границы между реальной жизнью и виртуальной. Как правило, школьные ссоры, драки кончаются травмами, бывают не только синяки, но и более серьезные телесные повреждения, в результате чего нарушается здоровье и психика пострадавшего ребенка. Необходимо, чтобы и родители, и дети знали об ответственности за нанесение побоев и причинение вреда здоровью, причиной которого являются школьные конфликты и драки.

Драка – это взаимные побои вызванные ссорой, скандалом.

Побои – это удары по живому телу. Цель побоев – это стремление причинить физическую боль определенному лицу. Последствием побоев (ударов руками и ногами), а также иных насильственных действий могут стать ссадины, кровоподтеки, ушибы, не причинившие вреда здоровью. Последствием может стать просто физическая боль и в отсутствии визуально определяемых повреждений. В указанных случаях, действия квалифицируются по статье 6.1.1 Кодекса об административных правонарушениях РФ «Побои», либо статья 116, 116.1 Уголовного Кодекса Российской Федерации.

Лица, достигшие ко времени совершения преступления 14 лет, подлежат уголовной ответственности за совершение ряда преступлений, в том числе за убийство (статья 105 УК РФ), умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (статья 111 УК РФ), умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (статья 112 УК РФ), разбой (статья 162 УК РФ), вымогательство (статья 163 УК РФ) и др.

При достижении виновным в нанесении побоев, избиении 16 лет, он может нести административную ответственность по ст. 6.1.1 КоАП РФ — «побои».

Законодательством РФ предусмотрены различные возможности для защиты прав потерпевшего.

Для возбуждения дела по факту нанесения побоев или причинение вреда здоровью необходимо обратиться в полицию, так как одной из задач полиции является выявление и пресечение безнадзорности и правонарушений среди несовершеннолетних.

Закон предусматривает несколько видов принудительных мер воспитательного воздействия для несовершеннолетних, в том числе: предупреждение; возложение обязанности загладить причиненный вред; помещение в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа.

В результате принятого решения материал проверки направляется в Комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав для применения к несовершеннолетнему, совершившему общественно опасное деяние до достижения возраста уголовной ответственности, иных мер воздействия.

Одна из мер воздействия — направление несовершеннолетних в специальную школу закрытого типа.

В соответствии с действующим законодательством будет организована индивидуальная профилактическая работа, направленная на предупреждение совершения повторных противоправных деяний.

Кроме уголовной ответственности за драки несовершеннолетних детей, есть еще и гражданско-правовая. Поэтому можно обратиться и в суд с гражданским иском о возмещении вреда.

За помощью в защите прав и законных интересов несовершеннолетних Вы можете обратиться в Межмуниципальный отдел МВД России «Искитимский» по адресу: г. Искитим, ул. Пушкина, д.53.

Ответственность родителя за избиение детей

Добрый день.

Все зависит от степени последствий «избиения». Ответственность за побои предусмотрена как в административном (КоАП РФ), так и в уголовном кодексах.

Согласно ст. 23.2 КоАП РФ: комиссии по делам несовершеннолетних (КПДН) рассматривают дела по нескольким составам правонарушений, в том числе, по п. 1. статьи 5.35. КоАП РФ «Неисполнение родителями или иными законными представителями несовершеннолетних обязанностей по содержанию и воспитанию несовершеннолетних».

В соответствии с частью 2 ст. 11 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних»:

2. Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав в пределах своей компетенции:

1) обеспечивают осуществление мер по защите и восстановлению прав и законных интересов несовершеннолетних, защите их от всех форм дискриминации, физического или психического насилия, оскорбления, грубого обращения, сексуальной и иной эксплуатации, выявлению и устранению причин и условий, способствующих безнадзорности, беспризорности, правонарушениям и антиобщественным действиям несовершеннолетних;

5) применяют меры воздействия в отношении несовершеннолетних, их родителей или иных законных представителей в случаях и порядке, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

КПДН вправе организовать «изъятие» ребенка из среды, в которой нарушаются или ущемляются его права и законные интересы, и поместить его в соответствующее государственное учреждение; обратиться в правоохранительные органы для привлечения виновного лица к административной или уголовной ответственности; обратиться в орган опеки и попечительства и т.

Уголовным кодексом предусмотрена ответственность по статьям: 115 УК РФ (Умышленное причинение легкого вреда здоровью), 116 (Побои), 117 (Истязание), 156 (Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего). Ответственность – от штрафа до лишения свободы.

Михаил Красильников,
юрист, специалист по семейному праву, адвокат Адвокатской палаты города Москвы

Поиск по новостям — Прокуратура г. Санкт-Петербург

Прокуратура Колпинского района поддержала государственное обвинение по уголовному делу в отношении 8 подростков 16 и 17 лет.

В зависимости от степени и роли участия они признаны судом виновными в совершении преступлений, предусмотренных п. «в, г» ч. 2 ст. 112 УК РФ (умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью в отношении малолетнего лица или иного, заведомо находящегося в беспомощном состоянии, совершенное группой лиц по предварительному сговору) ип. «а, г» ч. 2 ст. 158 УК РФ (кража, совершенная группой лиц по предварительному сговору из одежды, сумки, ручной клади).

В судебном заседании установлено, что в январе 2017 года в вечернее время на территории Колпинского района группа подростков, из них 5 молодых людей и 3 девушки, в связи с конфликтом, возникшим на почве личных неприязненных отношений между девушками и несовершеннолетней потерпевшей, сговорились между собой на причинение ей телесных повреждений с причинением ей психических страданий и унижением чести и достоинства.

Подсудимые девушки под надуманным предлогом пригласили потерпевшую на встречу, сопроводили её в малолюдное место, где их ожидали молодые люди. Подростки стали наносить пострадавшей удары ногами и руками по различным частям тела, бить головой о металлические ворота гаража. Своими действиями они причинили ей вред здоровью средней тяжести. При этом процесс совершения преступления подсудимые фиксировали на камеру мобильного телефона.

Один из подростков обрезал ножом прядь волос с головы потерпевшей, сопровождая свои действия грубой нецензурной бранью в ее адрес.

Еще два других участника группы похитили из одежды пострадавшей ее мобильный телефон и деньги на карманные расходы.

Колпинский районный суд Санкт-Петербурга 01 февраля 2018 года с учетом мнения государственного обвинителя, данных о личности несовершеннолетних подсудимых, их возраста на момент совершения преступлений и роли каждого участника назначил наказание двум ранее подросткам в виде 1 года лишения свободы в воспитательной колонии, а остальным- в виде обязательных работ от 90 до 140 часов.

Приговор не вступил в законную силу.

Какое наказание за избиение человека? Статья УК РФ за нанесение побоев жене, ребенку

Точно ответить, какая мера пресечения будет выбрана за избиение человека нельзя, поскольку во внимание при вынесении решения принимается тяжесть нанесенных повреждений и обстоятельства, подтолкнувшие к этом. Что будет если избить человека? Статья за избиение.

Избиение: статья УК РФ

В уголовном законодательстве есть несколько статей, которые предполагают наказание за избиение. Какая мера пресечения будет выбрана, зависит от тяжести совершенного уголовно наказуемого деяния.

Предусмотрена следующая классификация повреждений:

• незначительной тяжести;
• средней тяжести;
• тяжкие телесные повреждения;
• побои.

Степень нанесенного вреда определяется посредством судебно — медицинской экспертизы.

Ответственность по статье за избиение

Незначительные повреждения — это травмы не опасные для жизни, которые влекут непродолжительную потерю трудоспособности. Они регулируются статьями 115 и 116 УК РФ.

Важно! Серьезные меры пресечения не будут применяться к виновному, если отсутствуют отягчающие обстоятельства: религиозная, этническая или политическая неприязнь, хулиганские мотивы и применение оружия. Если присутствует одно из этих обстоятельств, то виновный получит серьезное наказание и может лишится свободы.

Повреждения средней тяжести предполагают длительную потерю трудоспособности, но не считаются опасными для жизни и здоровья. В этом случае, помимо перечисленных, отягчающими моментами являются: совершение нападения группой лиц, причинение вреда несовершеннолетнему или лицу находящемуся на службе. Наказанием для преступника в этом случае будет по статье 112 УК РФ — лишение свободы сроком до пяти лет.

Тяжкие повреждения квалифицируется как серьезное повреждение здоровья, которое может повлечь длительную потерю трудоспособности или лишить человека возможности трудится навсегда. К таким повреждениям относят потерю зрения, слуха, утрату органа, возникновение психических расстройств вследствие травмы, выкидыш, повреждение тела, которое невозможно исправить.

Отягчающими обстоятельствами является смерть потерпевшего вследствие нанесенных травм, нанесение увечий с целью незаконного получения органов, заказной характер преступления или общественно опасный — тот, который мог причинить вред большому количеству людей. Наказывается лишением свободы до 8 лет по статье 111 УК РФ.

Важно! Смягчающими обстоятельствами являются: причинение вреда вследствие нервного потрясения, аффекта или превышения допустимых рамок самообороны.

Побои расцениваются как намеренное причинение боли человеку, которое не влечет серьезного вреда для здоровья. Незначительные повреждения квалифицируются как побои. Но повреждения, нанесенные группой лиц, не определяются как побои. Наказанием за нанесение побоев является штраф, назначение принудительных работ, а при наличии отягчающих обстоятельств — лишение свободы сроком до двух лет или арест сроком до шести месяцев.

Избиение жены мужем

Если нанесенные травмы квалифицируются как побои, то наказание будет применяться в виде штрафных санкций, назначения принудительных работ или ареста.

Если в результате избиения травмы были нанесены средней или значительной тяжести, то наказание применяется в соответствии с мерами пресечения, установленными для этих преступлений.  

Избиение несовершеннолетних

Отдельной статьи УК РФ в отношении причинения вреда несовершеннолетним нет. Несовершеннолетними признаются дети в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет. Малолетними называют детей до четырнадцати лет. 

В статьях 111-116 УК РФ преступления в отношении малолетнего фиксируется, как отягчающее обстоятельство, потому преступление такого рода будет наказываться строже.

Избиение беременной женщины

Причинение вреда здоровью будущей матери, карается по всей строгости закона, поскольку эти женщины относятся к категории наиболее уязвимых.

Преступника ждет наказание в виде пяти лет лишения свободы, если женщине были нанесены травмы средней тяжести, или травмы послужили причиной выкидыша, повреждения внутренних органов или потерю слуха или зрения. Побои в отношении беременной женщины, также будут караться по всей строгости, и грозят лишением свободы сроком до двух лет.

Избиение группой лиц

Причинение вреда группой лиц является отягчающим обстоятельством и при любой тяжести нанесенных повреждений карается максимальной мерой пресечения, установленной для этого преступления. Наказание предусматривает лишение свободы сроком от трех до двенадцати лет всех виновных.

Важно! Строже всего караются виновные в случае, если повреждения были нанесены гражданам, которые заведомо не могут за себя постоять, и в том случае, если нападение повлекло смерть потерпевшего.

Незначительные повреждения, которые квалифицируются как побои, если они были нанесены группой лиц, не признаются таковыми и получить ограничение свободы или назначение принудительных исправительных работ виновные не могут. Группе лиц будет назначено наказание в виде лишения свободы.

Избиение несовершеннолетнего: статья УК РФ, ответственность

Ответственность за избиение несовершеннолетних варьируется от квалификации содеянного. Главные факторы – кто избил, при каких обстоятельствах и какой вред причинил.

По общему правилу, преступление в отношении несовершеннолетнего грозит более серьезным наказанием, чем аналогичное преступление в отношении взрослого человека. Это всегда так, если виновное лицо – взрослый человек. Избиение несовершеннолетнего родителями или иными лицами, которые обязаны следить за ребенком, и несут за него ответственность, наказывается еще строже. 

Основные статьи УК РФ за избиение несовершеннолетнего

Отдельной статьи за избиение несовершеннолетних в УК РФ нет. И, как правило, совершение преступления в отношении несовершеннолетнего – квалифицирующий признак того или иного состава. Исключение – статьи, перечисленные в Главе 20 «Преступления против семьи и несовершеннолетних». Правда, здесь речь идет, преимущественно, о сопровождении другого преступления насилием в отношении ребенка.

Наказание за избиение несовершеннолетнего взрослым человеком предусмотрено:

1. Статьей 111 ч. 2 п. «б» УК РФ – умышленное причинение малолетнему (до 14 лет) тяжкого вреда здоровью. Возможное наказание – до 10 лет лишения свободы с ограничением (или без) свободы на срок до 2 лет.
2. Статьей 112 ч. 2 п. «в» УК РФ – умышленное причинение малолетнему средней тяжести вреда здоровью. Возможное наказание – до 5 лет лишения свободы.
3. Статьей 117 ч. 2 п. «г» УК РФ – истязание (систематические побои, насилие или причинение физических/психических страданий) несовершеннолетнему без тяжкого вреда здоровью или вреда здоровью средней тяжести. Возможное наказание – от 3 до 7 лет лишения свободы.

Побои (ст. 116 и ст. 116.1 УК РФ) и причинение несовершеннолетнему легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ) предусматривают такую же ответственность, как и совершение этих преступлений в отношении взрослых людей. Максимальное наказание за такие преступления – до 2 лет лишения свободы.

Некоторые специфические составы преступлений (Глава 20 УК РФ):

• Применение насилия для вовлечения несовершеннолетнего в совершение преступления – ч. 3 ст. 150 УК РФ. Возможное наказание – от 2 до 7 лет лишения свободы с ограничением свободы (или без) на срок до 2 лет.
• Применение насилия для вовлечения несовершеннолетнего в антиобщественные действия (употребление алкоголя, наркотиков, одурманивающих веществ, бродяжничество, попрошайничество) – ч. 3 ст. 151 УК РФ. Возможное наказание – от 2 до 6 лет лишения свободы с ограничением свободы (или без) на срок до 2 лет.
• Жестокое обращение с несовершеннолетними лицами, на которых возложены обязанности по воспитанию ребенка (родители, педагоги, соцпедагоги, медики и т.п.) – ст. 156 УК РФ. Возможное наказание варьируется по видам и срокам. Могут дать лишение свободы, штраф, исправительные, обязательные работы, лишить права заниматься профессиональной деятельностью. Максимальное наказание – до 3 лет лишения свободы. Статья не охватывает составы ст. ст. 111, 112 и 117 УК РФ. Квалификация дается по обстоятельствам дела.

Если избиение несовершеннолетнего должно быть квалифицировано как преступление взрослого человека в отношении взрослого (нет специального состава или квалифицирующего признака), все равно оно, при прочих равных условиях, может повлечь более суровое наказание. Правда, если будет применено отягчающее обстоятельство – избиение ребенка родителем, опекуном, попечителем, педагогическим, социальным работником или сотрудником медицинской организации. Таким образом, избиение несовершеннолетнего чужими людьми (абсолютно посторонними) считается менее общественно опасным, чем, скажем, родителями, опекунами или педагогами.

Перечисленные выше составы преступления можно назвать «чистыми», то есть в них главенствующее обстоятельство – именно избиение несовершеннолетнего и ответственность за это. Однако если избиение – лишь способ совершения преступления или сопутствующий фактор, то квалификация может быть совершенно иной. Например, разбойное нападение на ребенка тоже может быть сопряжено с насилием, но будет квалифицированно как разбой (ст. 162 УК РФ). Половые преступления – вообще отдельная тема. За них очень суровое наказание. Кроме того, не исключено, что дополнительные квалифицирующие признаки (например, группа лиц, применение оружия, хулиганские побуждения и пр. ) повлекут и более суровое наказание, чем просто избиение несовершеннолетнего.

Важные аспекты ответственности – умышленность преступления и наличие/отсутствие смягчающих/отягчающих обстоятельств. По всем неумышленным преступлениям фактор несовершеннолетия потерпевшего не используется – нет соответствующего квалифицирующего признака. Смягчающие и отягчающие обстоятельства обязательно учитываются при назначении наказания.

Ответственность в зависимости от обстоятельств избиения

Первое и главное обстоятельство, влияющее на ответственность – тяжесть вреда. В этом плане уголовное законодательство использует такой же подход, как и к взрослым потерпевшим: чем больше тяжесть вреда – тем больше санкция. Тяжесть вреда оценивается на основании заключения судебно-медицинской экспертизы.

Меньше всего грозит за побои, истязание и легкий вред здоровью. Больше всего – за средний тяжести вред здоровью и тяжкий. Правда, встречаются на практике случаи, когда не все так однозначно. Бывает, за истязание дают больше, чем за средний тяжести вред здоровью, или за побои – больше, чем за легкий вред. В целом подход достаточно условный и отражает лишь общую тенденцию.

При назначении наказания суды, как правило, особое внимание уделяют:

1. Личности виновного лица и потерпевшего, их межличностным связям и отношениям.
2. Способу и характеру насилия.
3. Мотивам и причинам преступления.
4. Образу и условиям жизни, взаимоотношениям в семье, в школе – если ребенка избил родитель (опекун, попечитель) или педагог.
5. Поведению ребенка, возможно, провоцирующему насилие.

В большинстве случаев избиение ребенка – бытовое насилие. Местами палку перегибают родители. Порой общество не совсем адекватно воспринимает устоявшуюся в той или иной семье модель воспитания. Последнее время участились случаи (правда, скорее стали чаще освещаться в СМИ и Интернете) избиения детей в школе. В таких ситуациях важна каждая мелочь. И нельзя в каждом случае ориентироваться только на то, сколько лет дают за аналогичное преступление по УК РФ или на практике.

Избиение несовершеннолетнего другим несовершеннолетним

С одной стороны, в такой ситуации все довольно-таки просто. Если несовершеннолетнего избил несовершеннолетний, действия оцениваются так же, как если бы речь шла о взрослых. Но есть много «Но».

Зачастую дети более циничны и жестоки по отношению друг к другу, не могут контролировать себя, видят в насилии способ самоутверждения, переносят в отношения со сверстниками отношения в семье. Практически повсеместный характер стали приобретать избиения толпой и на камеру. Все эти обстоятельства обязательно должны учитываться при расследовании дел и в судебных разбирательствах. И в ряде случаев несовершеннолетний, избивший другого такого же ребенка, заслуживает куда большего наказания, чем взрослый.

Прокуратура рассказала о принятых после избиения ребенка в Мончегорске мерах

К дисциплинарной ответственности привлечен замглавы администрации города, также представление внесено в отдел МВД по муниципалитету.

В Мурманской области по результатам рассмотрения представления прокуратуры Мончегорска заместитель главы администрации города, председатель Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав привлечен к дисциплинарной ответственности.

Проверка была проведена в связи с госпитализацией несовершеннолетнего. Она показала, что жалобы на незаконные действия отчима, который оказывал физическое и психологическое воздействие на ребенка, поступали неоднократно. В ответ были приняты меры по признанию семьи находящейся в социально опасном положении. Установлен срок для разработки и утверждения программы реабилитации. Но саму программу утвердили с нарушением сроков, фактически в день, когда ребенка в тяжелом состоянии госпитализировали в больницу.

Также представление внесено в отдел МВД по Мончегорску. В прокуратуре считают, что не были своевременно приняты меры по возбуждению уголовного дела в отношении отчима ребенка.

Ранее региональным управлением СКР в отношении отчима ребенка возбуждено уголовное дело по п. «б» ч. 2 ст. 111 УК РФ («Умышленное причинения тяжкого вреда здоровью»). Постановлением Мончегорского городского суда он взят под стражу. Позже в отношении отчима дело было возбуждено также по факту совершения преступления, предусмотренного п. «г» ч. 2 ст. 117 УК РФ («Истязание несовершеннолетнего»). А в отношении матери мальчика — по признакам преступления, предусмотренного ст. 156 УК РФ («Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего»).

Также возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 293 УК РФ («Халатность»).

Ход расследования — на контроле прокуратуры. Иск органа опеки о лишении матери родительских прав — в производстве Мончегорского городского суда.

Читайте: Мама избитого в Мончегорске мальчика рассказала свою версию событий.

Фото: ТВ-21

Следственный комитет требует заочного ареста Леонида Волкова | Новости из Германии о России | DW

Главу штаба Алексея Навального Леонида Волкова объявили в межгосударственный розыск, сообщилпресс-секретарь Басманного районного суда города Москвы в среду, 10 февраля. «В Басманный суд поступили материалы по ходатайству следователя об избрании меры пресечения в виде заключения под стражу в отношении Волкова Леонида, которому предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного п. п. «а», «в» ч. 2 ст. 151.2 УК РФ. В связи с объявлением Волкова в межгосударственный розыск следователь просит избрать ему меру пресечения в виде заключения под стражу на два месяца с момента его задержания на территории РФ либо с момента его экстрадиции на территорию РФ», — говорится в сообщении суда.

Леонид Волков находится за границей

Оппозиционер подозревается в «вовлечении несовершеннолетних в незаконные акции». По данной статье Волкову грозит до трех лет лишения свободы.

По версии следствия, Волков знал о несогласованности протестной акции 23 января с властями «в связи со сложной эпидемиологической ситуацией», однако якобы разместил в Youtube «призывы к несовершеннолетним» принять участие в митингах на территории Москвы и других городов России «в условиях, не обеспечивающих безопасность для жизни и здоровья участников».

Сейчас глава штаба Навального находится за границей. Объявление Волкова в межгосударственный розыск означает, что его поиски будут вестись во всех странах СНГ.

Леонид Волков отреагировал на информацию о требовании заочного ареста в Facebook, написав, что он не намерен обращать на это внимание и будет работать дальше.

Массовые акции в поддержку Навального

Массовые акции протеста в поддержку Алексея Навального, арестованного сразу же после возвращения из Германии в Россию 18 января, прошли во многих городах РФ 23 и 31 января, а также 2 февраля после осуждения оппозиционера. По данным «ОВД-Инфо», на них были задержаны более 11 тысяч человек.

9 февраля Леонид Волков сообщил о планах провести мирную акцию 14 февраля в России в новом формате: жителям городов предлагается вечером выйти во двор, включить фонарик на телефоне, поднять его вверх и постоять несколько минут.

Официальный представитель МИД РФ Мария Захарова в эфире «Эха Москвы» заявила, что такие акции организуются под влиянием Запада.

Смотрите также:

• Протесты в России 31 января: как это было

  Новая акция протеста в городах России

  Оппозиционно настроенные россияне, в воскресенье 31 января, вышли на акции протеста по призыву штабов арестованного в Москве Алексея Навального. Как и восемь дней назад, митинги и шествия прошли в десятках городов страны. DW рассказывает, как это было.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Число участников в некоторых городах возросло

  Несмотря на избиения, штрафы, административные и уголовные дела, возбужденные российскими властями после многотысячных акций 23 января, в некоторых городах России число участников новых протестов только возросло.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Власти готовились заранее

  В Москве и других городах власти готовились к акции 31 января заранее: задерживали и отправляли под домашний арест активистов штабов Навального, оказывали давление на журналистов, всеми способами предупреждали о «незаконности » запланированных митингов и шествий и возможных последствиях за нарушения закона.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Хороводы вокруг хороводов

  Холодная погода в некоторых городах послужила толчком к появлению нового символа российских протестов. В некоторых городах протестующие водили хороводы вокруг сохранившихся новогодних елок, а полиция хороводила вокруг мирных граждан.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Неприступная крепость

  Задолго до начала акций силовики превратили центры больших городов в неприступные крепости. В Москве была закрыта для пешеходов Красная площадь и ряд улиц и площадей в пределах Бульварного кольца, в Санкт-Петербурге силовики ОМОН и бойцы Росгвардии под прикрытием КАМАЗов перекрыли Невский проспект. В ряде городов были закрыты станции метро.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Все средства подавления

  Ни одна акция в российских городах традиционно не обошлась без задержаний. В Москве людей начали задерживать еще до начала шествия, в Перми против демонстрантов использовали конную полицию, в Казани задержанных часами заставляли сидеть в снегу.

• Протесты в России 31 января: как это было

  С особой жестокостью

  Задержания проводились с особой жестокостью. Силовики избивали протестующих, использовали против людей не только резиновые дубинки, но и электрошокеры, и газ, и травматическое оружие. В Санкт-Петербурге сотрудник полиции выхватил и направил на участников акции табельное огнестрельное оружие.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Отбивая задержанных

  Не обошлось без стычек. Протестующие пытались отвечать на неоправданную агрессию ОМОНа и бойцов Росгвардии. В Казани и других городах России участники акций неоднократно отбивали задержанных у силовиков. В Санкт-Петербурге уже возбуждено дело о применении насилия к правоохранителям на акции 31 января.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Счет задержанным шел на тысячи

  По данным ОВД-инфо, 31 января, в России к 19 часам мск было задержано более четырех тысяч протестующих. Около трети из них в Москве, почти тысяча человек попала в автозаки в Санкт-Петербурге. Задержания были проведеныпочти в 90 городах России.

• Протесты в России 31 января: как это было

  Всех подряд

  Силовики задерживали всех подряд, включая журналистов. Только в Москве во время акций были задержаны журналисты Сергей Пархоменко, Александр Минкин и Максим Шевченко, член Совета при президента РФ по развитию гражданского общества и правам человека Николай Сванидзе, политолог Екатерина Шульман. На второй акции подряд была задержана и жена Алексея Навального Юлия.

• Протесты в России 31 января: как это было

  В Берлине поддержали Навального

  Акция в поддержку Алексея Навального были запланированы в разных городах и за пределами России. В шествии в Берлине, по некоторым оценкам, участвовали около двух тысяч человек. Плакаты участников, как обычно, отличались креативом.

  Автор: Виталий Кропман

6 ПОСЛЕДСТВИЯ Жестокого обращения с детьми и пренебрежительного отношения к ним | Понимание жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы

стр. 242

Фридрих, W.M., and R.A. Reams
1987 Течение психологических симптомов у маленьких детей, подвергшихся сексуальному насилию. Психотерапия 24: 160-170.

Фридрих, W.N., R.L. Beilke, and A.J. Urquiza
1988 Поведенческие проблемы молодых мальчиков, подвергшихся сексуальному насилию. Журнал межличностного насилия 3 (1): 21-28.

Фроди А. и Дж.Сметана
1984 Способность дошкольников, которым злоупотребляли, пренебрегали и не подвергали жестокому обращению, различать эмоции в других: влияние IQ. Жестокое обращение с детьми и пренебрежение 8: 459-465.

Гарбарино, Дж., Э. Гуттман, Дж. У. Сили
1986 Что такое плохое психологическое обращение? Стр. 1-21 в Дж. Гарбарино, Э. Гутмане и Дж. Сили, ред., Психологически избитый ребенок . Сан-Франциско: Джосси-Басс.

Гарбарино Дж. И М.С. Plantz
1986 Жестокое обращение с детьми и преступность среди несовершеннолетних: каковы связи? Стр.27-39 в J. Garbarino, C.J. Schellenback, J.M. Sebes, eds. Проблемная молодежь, неблагополучные семьи: понимание семей, подверженных риску жестокого обращения с подростками . Нью-Йорк: Aldine Publishing Co.

Гармези, Н.
1981 Дети в состоянии стресса: перспективы и корреляты уязвимости и устойчивости к психопатологии. В А. Рабин, Дж. Арнофф, А. Барклай, Р.А. Цукер, ред., Дальнейшие исследования личности . Нью-Йорк: Джон Вили.

Гармези, Н., А. Мастен и А. Теллеген
1984 Исследование стресса и компетентности у детей. Строительный блок для психопатологии развития. Развитие ребенка 55: 97-111.

Геллер М. и Л. Форд-Сомма
1984 Дома насилия, дети, склонные к насилию. Исследование насилия в семьях несовершеннолетних правонарушителей. Февраль. Департамент исправительных учреждений штата Нью-Джерси, Трентон, Отдел по делам несовершеннолетних. Подготовлено для Национального центра по проблемам жестокого обращения с детьми и безнадзорности. Вашингтон, округ Колумбия.

Джордж К., и M. Main
1979 Социальные взаимодействия детей, подвергшихся насилию: подход, избегание и агрессия. Развитие ребенка 35: 306-318.

Гершенсон, H.P., J.S. Musick, H.S. Рух-Росс, В. Маги, К.К. Рубино и Д. Розенберг
1989 Распространенность принудительного сексуального опыта среди матерей-подростков. Журнал межличностного насилия 4: 204-219.

Gil, E.
1988 Лечение взрослых, переживших жестокое обращение в детстве . Уолнат-Крик, Калифорния: Launch Press.

Gold, E.R.
1986 Долгосрочные последствия сексуальной виктимизации в детстве: атрибутивный подход. Журнал консалтинговой и клинической психологии 54: 471-475.

Голдстон, Д. Б., Д. К. Тернквист, и Дж. Ф. Кнутсон
1989 Представление симптомов сексуального насилия девочек, получающих психиатрическую помощь. Журнал аномальной психологии 98: 314-317.

Gomes-Schwartz, B., J.M. Horowitz, and M. Sauzier
1985 г. Тяжесть эмоционального расстройства среди детей дошкольного, школьного и подросткового возраста, подвергшихся сексуальному насилию. Больничная и общественная психиатрия 28: 238-243.

Гомес-Шварц, Б., Дж. М. Горовиц и А. Кардарелли
1990 Сексуальное насилие над детьми: первые последствия . Ньюбери-Парк, Калифорния: Сейдж.

границ | Сложное взаимодействие между низкочастотными колебаниями APD и межкадровой изменчивостью APD у людей регулируется симпатической нервной системой

Введение

Факторы, влияющие на стабильность реполяризации желудочков, важны для аритмогенеза.Усиленные колебания реполяризации желудочков в низкочастотном диапазоне и повышенная вариабельность реполяризации желудочков (BVR) — два самых сильных предиктора аритмии и внезапной сердечной смерти (Atiga et al., 1998; Haigney et al., 2004 ; Thomsen et al., 2004; Gallacher et al., 2007; Терещенко и др., 2009; Abi-Gerges et al. , 2010; Hinterseer et al., 2010; Jacobson et al., 2011; redniawa et al., 2012; Rizas et al., 2014, 2016, 2017; Baumert et al., 2016; Bauer et al., 2019). И то, и другое усиливается симпатической стимуляцией, и недавние исследования предполагают возможный механизм взаимодействия (Porter et al., 2018). Однако механизмы, лежащие в основе эффекта бета-адренергической стимуляции на LF-колебания реполяризации и вариабельность реполяризации между ударами, остаются неясными.

Колебания реполяризации желудочков, измеренные по вектору T-волны ЭКГ, называемые периодической динамикой реполяризации (PRD), были приписаны колебаниям APD на частоте симпатических нервов (прибл.0,05–0,1 Гц). Продолжительность желудочкового потенциала действия (APD), измеренная как интервалы активации-восстановления (ARI), как недавно было показано, колеблется в этом частотном диапазоне (Hanson et al., 2014). Было показано, что LF-мощность APD увеличивается за счет симпатической провокации (Porter et al., 2018). Недавнее открытие LF-колебаний в краткосрочной вариабельности желудочкового APD (Porter et al. , 2018) повышает вероятность связи между LF-колебаниями APD и BVR.

Компьютерное моделирование дало раннее понимание механизмов, лежащих в основе этих колебаний APD, эффекта бета-адренергической стимуляции и их связи с возникновением желудочковых аритмий (Pueyo et al., 2016а, б). Более поздние исследования эффекта бета-адренергической блокады показывают, что клеточные механизмы, лежащие в основе модуляции LF APD и BVR APD, сильно зависят от начальных условий APD (Sampedro-Puente et al., 2019). Одна из целей настоящего исследования состояла в том, чтобы проверить эту гипотезу на людях in vivo .

Мы изучили 12 пациентов во время катетеризации сердца, что позволило нам измерить ОРИ в качестве приближения для APD в 10 эндокардиальных участках правого желудочка (ПЖ) и 10 левого желудочка (ЛЖ), чтобы исследовать влияние острой бета-адренергической блокады на колебания LF. желудочкового APD и BVR APD, а также возможное взаимодействие между ними.Продолжительность цикла поддерживалась постоянной при стимуляции правого желудочка, чтобы избежать искажающих эффектов из-за зависимости APD от длины цикла.

Материалы и методы

Этическое разрешение

Исследование было одобрено этическим комитетом больниц Гая и Томаса и соответствовало стандартам, установленным Хельсинкской декларацией (последняя редакция: 59-я Генеральная ассамблея Всемирной медицинской ассоциации). Все пациенты дали письменное информированное согласие.

Субъекты

Исследования были выполнены у 12 пациентов (10 мужчин, 2 женщины, возраст 41–69, медиана 61) в ходе рутинных клинических процедур радиочастотной абляции по поводу фибрилляции предсердий.У четырех пациентов была пароксизмальная фибрилляция предсердий, а у восьми пациентов — стойкая фибрилляция предсердий. У всех испытуемых была нормальная систолическая функция бивентрикулов. Таблица 1 демонстрирует дальнейшие характеристики пациентов. Исследования проводились в неседативном состоянии, и кардиоактивные препараты (бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин и флекаинид) были прекращены за 5 дней до исследования.

Таблица 1. Характеристики пациента.

Протокол

Используя обычную транссептальную пункцию аблации ФП, декаполярный катетер был помещен в левый желудочек через левое предсердие и митральный клапан.Катетер для стимуляции и второй декаполярный катетер были помещены в правый желудочек. Для установки всех катетеров использовался плановый доступ к бедренной вене для аблации ФП. Транссептальная пункция произведена под рентгенологическим контролем. На рис. 1А показана установка записывающих декаполярных катетеров и катетера для стимуляции. Субъектам управляли от верхушки правого желудочка с помощью стимулятора Biotronik (Берлин, Германия) (модель UHS 3000) при 2-кратном диастолическом пороге и ширине импульса 2 мс, при длине цикла> 20 уд / мин быстрее, чем частота собственной ФП (медиана: 500 мс; диапазон: 360–500 мс), чтобы избежать прорыва собственных биений.Перед запуском протокола контролируемого дыхания применялся 2-минутный период адаптации к продолжительности цикла кардиостимуляции. Дыхание контролировалось на протяжении всего протокола при 0,25 и 0,5 Гц. Записи велись в течение 90 секунд во время каждого контролируемого дыхательного цикла. Во-первых, был установлен контрольный период с протоколом дыхания, выполняемым в отсутствие каких-либо вегетативных блокирующих агентов. Затем стимуляция была остановлена, и субъект получил метопролол в дозе, достаточной для снижения собственной частоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту (в / в; диапазон доз 2-10 мг), и еще через 10 минут для уравновешивания стимуляции (в то же время продолжительность цикла кардиостимуляции в качестве контроля), и протокол дыхания повторяли, как указано выше.Полный протокол исследования был завершен до проведения аблации ФП.

Рис. 1. Схема декаполярных катетерных электродов (A), в правом и левом желудочках и провод для стимуляции, а также (B) схематическая иллюстрация взаимосвязи между интервалом восстановления активации (ARI) в униполярной ЭГМ и желудочковой активностью. потенциальная продолжительность (APD).

Измерения

Непрерывные синхронные записи артериального давления бедренной артерии и униполярных электрограмм (UEG) в 10 эндокардиальных участках правого желудочка и 10 эндокардиальных участках LV (рис. 1A) были получены перед рутинными клиническими процедурами радиочастотной абляции фибрилляции предсердий в лаборатории катетеризации сердца в больнице Сент-Томас в г. Лондон, как описано ранее (Hanson et al., 2012; van Duijvenboden et al., 2015). Записи UEG и артериального давления были оцифрованы с частотой 1200 Гц (Ensite 3000; Endocardial Solutions) и проанализированы в автономном режиме.

Анализ данных

UEG были проанализированы на желудочковые APD в каждом месте регистрации путем измерения интервалов активации-восстановления (ARI) с использованием метода Wyatt (Wyatt et al., 1981). Этот метод был подтвержден в теоретических, вычислительных и экспериментальных исследованиях (Wyatt et al., 1981; Haws and Lux, 1990; Coronel et al. , 2006; Potse et al., 2009). Согласно этому методу, активация измеряется в момент минимума dV / dt комплекса QRS UEG, а реполяризация — в момент максимального dV / dt зубца T. ARI измерялись автоматически с использованием собственных алгоритмов. Эвристический скрининг использовался для выявления и исключения любых случаев, когда зубец Т был нечетким или искаженным. Записи артериального давления анализировали на предмет систолического артериального давления (САД) и максимальной скорости повышения систолического давления (dP / dt _max ) в качестве меры сократимости миокарда.Было показано, что измерение dP / dt _max из бедренной артерии обеспечивает хорошее отслеживание сократимости левого желудочка (Monge Garcia et al., 2018).

Чтобы установить серию с равномерной выборкой, любые сокращения, для которых нельзя было определить измерения ARI, SBP или dP / dt _max , были заменены линейной интерполяцией между окружающими ударами. Записи исключались из анализа, если эти суррогатные биения составляли более 10% от любой серии.

Низкочастотная (НЧ) мощность в каждой серии ARI оценивалась путем вычисления пропускной способности в низкочастотной полосе (0.04–0,15 Гц) с использованием многожильного метода Томсона с тремя конусами Слепяна, который, как известно, устойчив к шуму (Thomson, 1982). Тот же анализ был применен для расчета высокочастотной (ВЧ) мощности в полосе частот дыхания (0,25 или 0,5 Гц) ± 10%. Затем мощности LF и HF были усреднены для полюсов RV и LV.

Вариабельность ОРИ между сердечными сокращениями оценивалась путем вычисления краткосрочной вариабельности (STV) ОРИ для каждого эндокардиального участка регистрации на протяжении всей записи в соответствии с установленными показателями STV (Johnson et al., 2013; Baumert et al., 2016). STV ARI (STV-ARI) был рассчитан с использованием скользящего окна из 10 последовательных сокращений:

STV = ∑ | ARIi-1-ARIi | N⁢2

, где ARI _i — это ARI на i -м доле, а N — количество ударов. Для каждого полюса мы вычислили среднее значение STV по времени, а затем усреднили эти значения по полюсам. STV SBP (STV-SBP) и dP / dt _max (STV-dP / dt _max ) вычисляли с использованием той же формулы и количества сокращений, что и для ARI.

Статистический анализ

Результаты были усреднены по двум отдельным дыхательным циклам как для контрольных записей, так и после введения бета-адренергической блокады. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение для нормально распределенных переменных и в виде медианы и межквартильного размаха (IQR) для переменных с ненормальным распределением. Влияние бета-адренергической блокады на мощность LF для ОРИ, САД и dP / dt _max было проверено на статистическую значимость с использованием двустороннего парного знакового рангового критерия Вилкоксона.Чтобы оценить, были ли разные ответы при ОРИ STV между отдельными электродами ( n = 20), мы использовали непараметрический тест Краскела – Уоллиса. Результаты считались значимыми при p <0,05.

Результаты

Влияние бета-адренергической блокады на комбинированные групповые данные

Пример ARI, САД и dP / dt _max Временные ряды одного пациента, дышащего со скоростью 15 вдохов / мин (0,25 Гц) во время контроля и после бета-адренергической блокады, показаны на рисунке 2. В этом примере отчетливые НЧ-колебания видны на всех трассах во время контроля. которые ослабляются после бета-адренергической блокады. При этом наблюдается явное снижение СТВ.

Рисунок 2. Пример ARI, САД и dP / dt _max временных рядов одного пациента, дышащего со скоростью 15 вдохов / мин (0,25 Гц) во время контроля и после бета-адренергической блокады. Четкие низкочастотные колебания видны на всех следах во время контроля, которые ослабляются после бета-адренергической блокады.Также обратите внимание на снижение показателей краткосрочной изменчивости (STV). PSD, спектральная плотность мощности.

По данным группы, бета-адренергическая блокада привела к значительному снижению LF-мощности ОРИ (8,6 ± 4,5 мс ² по сравнению с 5,5 ± 3,5 мс ² , p = 0,027) (рис. 3A) и НЧ мощность САД (1,4 × 10 ^–3 ± 1,2 × 10 ^–3 мм рт. Ст. ² vs. 0,4 × 10 ^–3 ± 0,5 × 10 ^–3 мм рт. 0.027) (Рисунок 3B). Тенденция к снижению наблюдалась для НЧ мощности dP / dt _max (0,7 × 10 ^–6 ± 1 × 10 ^–6 против 0,1 × 10 ^–6 ± 0,2 × 10 ^–6 мм рт. ст. ² / с ² , p = 0,129) (Рисунок 3C).

Рисунок 3. Влияние бета-адренергической блокады на низкочастотную (LF) мощность (вверху) и краткосрочную вариабельность (STV) (внизу) (A) интервалов активации-восстановления (ARI), ( B) систолическое артериальное давление (САД) и (C) максимальная скорость повышения систолического давления (dP / dt _max ).

Не наблюдалось влияния бета-адренергической блокады на ВЧ мощность ОРИ (6,5 × 10 ^–3 ± 3 × 10 ^–3 мс ² против 6,1 × 10 ^–3 ± 3,4 × 10 ^–3 мс ² , p = 0,91), САД (1,9 × 10 ^–3 ± 1 × 10 ^–3 мм рт. Ст. ² против 1,7 × 10 ^–3 ± 1 × 10 ^–3 мм рт. 3,2 ± 3,9 мм рт. Ст. ² / с ² , p = 0,052).

Не наблюдалось немедленного влияния бета-адренергической блокады на среднее значение ОРИ для групповых данных (186,9 ± 22,8 против 186,5 ± 20,5 мс, p = 0,4) или вариабельности между сокращениями (STV-ARI: 4,26 ± 1,3). против 4,03 ± 0,96 мс, p = 0,97). Мы также не наблюдали влияния на вариабельность САД (STV-SBP: 5,52 ± 2,25 против 4,75 ± 2,68 мм рт. Ст., p = 0,380), но STV dP / dt _max был значимо пониженный (STV-dP / dt _max 166 ± 102 vs.102 ± 80 мм рт. Ст. / С, p = 0,005).

Реакция ОРИ STV на бета-адренергическую блокаду не различалась в зависимости от частоты дыхания: среднее снижение STV при ОРИ -0,1 (± 0,7) для 15 вдохов / мин по сравнению с 0,2 (± 1,4) мс для 30 вдохов / мин, p = 0,8 . Кроме того, как показано на Рисунке 4, не было значительных различий в снижении STV при ОРИ между участками электродов в ПЖ и ЛЖ ( p = 0,87 и p = 0,56 для ПЖ и ЛЖ, соответственно). Мы также проверили различия в исходном уровне STV и снижении между RV и LV.Средние значения исходного уровня STV и снижения были немного выше в LV, но различия не были статистически значимыми: среднее значение исходного уровня STV для ОРИ: 8,7 ± 8,1 против 9,3 ± 5,0 мс, p = 0,4; среднее снижение STV при ОРИ: -0,1 ± 1,8 против 0,3 ± 1,0, p = 0,1 для ПЖ и ЛЖ соответственно. Наконец, мы также исследовали, различалась ли мощность LF и ответ STV на бета-адренергическую блокаду у пациентов, которые ранее получали бета-адреноблокаторы ( n = 7, Таблица 1), по сравнению с теми, кто этого не делал ( n = 5).Хотя лечение всех пациентов было прекращено за 5 дней до исследования, мы обнаружили, что средний ответ как по мощности НЧ, так и по ОРИ STV был немного выше у пациентов, получавших бета-адреноблокаторы, но эти цифры были слишком малы для проведения надежного статистического анализа. (среднее снижение мощности LF: 4,3 ± 5,3 против 1,5 ± 1,3 мс ² ; среднее снижение снижения STV при ОРИ: 0,7 ± 1,5 против -0,4 ± 0,5 мс).

Рис. 4. Уменьшение кратковременной вариабельности ОРИ (STV) после бета-блокатора от отдельных электродов в правом и левом желудочке (RV и LV).Никаких значительных изменений в снижении STV в местах расположения электродов не обнаружено. Выбросы отмечены крестиками.

Влияние исходных значений на реакцию на бета-адренергическую блокаду

Эффект бета-адренергической блокады на данные группы был небольшим. Однако был очевиден широкий диапазон контрольных значений, и когда наши результаты были выражены по отношению к контрольным значениям, был очевиден очень значимый эффект бета-адренергической блокады. Субъекты, у которых исходные контрольные значения LF при ОРИ были большими, показали большее изменение величины колебаний после бета-адренергической блокады по сравнению с субъектами, у которых исходные значения были низкими.Когда контрольные колебания ОРИ были большими, бета-адренорецепторы уменьшали их величину. Когда контрольные колебания были небольшими, реакция на бета-адренергическую блокаду была минимальной или вариабельной ( r _s = 0,62, p = 0,037) (рис. 5A). Аналогичная взаимосвязь наблюдалась для ARI-STV (rs = 0,74, p = 0,008) (рис. 5B) и мощности LF SBP и dP / dt _max ( r _s = 0,78, p = 0,004 и r _с = 0.84, p = 0,001 соответственно) (Рисунки 5C, D).

Рис. 5. Диаграммы рассеяния , демонстрирующие значительную взаимосвязь между исходными значениями и снижением, наблюдаемым после бета-адренергической блокады: (A) LF-мощность ARI, (B) вариабельность ARI (STV) от импульсов к ударам (STV). ARI), (C) LF мощность систолического артериального давления (SBP) и (D) LF мощность максимальной скорости повышения систолического давления (dP / dt _max ).

Взаимосвязь между мощностью низких частот и межмолекулярной изменчивостью ARI

Была сильная взаимосвязь между снижением мощности LF при ОРИ и снижением STV-ARI в ответ на бета-адренергическую блокаду (rs = 0,72, p = 0,01) (рис. 6). Не было обнаружено значимых взаимосвязей между снижением мощности LF и SBP-STV (rs = 0,42, p = 0,2) или dP / dt _max -STV (rs = 0,36, p = 0,3). Также не было значимой связи между снижением мощности HF и STV для ARI, SBP и dP / dt _max : (ARI-STV: rs = 0.48, p = 0,1. SBP-STV: rs = 0,38, p = 0,3; dP / dt _max –STV: rs = 0,56, p = 0,06).

Рис. 6. Диаграмма рассеяния , демонстрирующая значительную взаимосвязь между вызванным бета-адренергической блокадой снижением мощности LF ARI и наблюдаемым снижением вариабельности ARI (STV ARI) между сокращениями. +, точка данных.

Обсуждение

Мы изучали влияние острой бета-адренергической блокады на LF-колебания желудочковых APD (аппроксимируемых ARI) и на вариабельность APD между сокращениями.Измерения мощности LF и STV ARI проводились с 10 участков ПЖ и 10 ЛЖ, а затем усреднялись у пациентов с нормальными желудочками. Продолжительность цикла поддерживалась постоянной при стимуляции правого желудочка, чтобы устранить мешающие эффекты зависимости от длины цикла, а дыхание контролировалось на протяжении всего протокола на 0,25 и 0,5 Гц. Наши основные результаты: (1) мы наблюдали широкий разброс контрольных значений мощности LF и вариабельности ARI, SBP и dP / dt _max от удара к удару; (2) бета-адренергическая блокада была связана со значительным снижением LF-мощности ОРИ и САД, (3) по отдельности не было четкого влияния бета-адренергической блокады на индивидуальную изменчивость ОРИ, САД и dP / dt _max , однако (4) наблюдалась сильная корреляция между снижением мощности LF при ОРИ, САД и dP / dt _max после бета-адренергической блокады и снижением частоты сердечных сокращений. изменчивость.

В то время как колебания вариабельности сердечного ритма уже давно признаны, а лежащие в их основе механизмы являются предметом многочисленных дискуссий (Parati et al., 2006), колебания желудочкового APD на низкой частоте были идентифицированы только относительно недавно (Hanson et al. , 2014 ). Эти колебания LF APD, идентифицированные у людей с использованием записей ARI из миокарда желудочков, не зависят от вариаций в интервале R-R и не зависят от дыхания (Hanson et al., 2014). Они часто возникают в связи с низкочастотными колебаниями артериального давления (волнами Майера) (Julien, 2006).Колебания реполяризации желудочков на низкой частоте недавно были идентифицированы по вектору T-волны ЭКГ на поверхности тела, и они также не зависят от вариабельности интервала R-R и дыхания и связаны с колебаниями LF желудочкового APD (Rizas et al., 2014). При усилении эти колебания позволяют прогнозировать аритмию и внезапную сердечную смерть (Rizas et al., 2014, 2016, 2017, 2019; Hamm et al., 2017). Величина как ОРИ, так и колебаний вектора зубца Т увеличивается во время симпатической стимуляции (Rizas et al., 2014; Porter et al., 2017, 2018), и было высказано предположение, что они могут быть связаны с собственными низкочастотными колебаниями активности симпатических нервов.

Повышенная вариабельность реполяризации между ударами, измеряемая клинически как вариабельность QT или экспериментально как вариабельность APD, хорошо известна как предрасполагающая к злокачественным желудочковым аритмиям (Atiga et al. , 1998; Haigney et al., 2004; Thomsen et al. , 2004; Gallacher et al., 2007; Терещенко и др., 2009; Abi-Gerges et al., 2010; Hinterseer et al., 2010; Jacobson et al., 2011; Redniawa et al., 2012; Baumert et al., 2016). Было показано, что BVR усиливается бета-адренергической стимуляцией (Johnson et al., 2010, 2013; Porter et al., 2017). Как это ни парадоксально, исследования с использованием бета-адренергической блокады показали смешанный ответ BVR в измерениях интервала QT без изменений, либо с увеличением, либо уменьшением (Baumert et al., 2016). В этой работе мы демонстрируем, во-первых, сильную зависимость эффекта бета-блокады от начальных условий, а во-вторых, возможное взаимодействие между мощностью LF и изменчивостью ARI от импульсов к ударам.Важно отметить, что мы заметили, что изменения вариабельности от удара к удару были более выражены после бета-адренергической блокады, когда мощность LF была снижена. Напротив, у индивидуумов, у которых мощность НЧ не модулировалась, наблюдались небольшие изменения или их отсутствие. Хотя эти результаты могут иметь важные механистические последствия в этом контексте, следует отметить, что изменчивость между ударами и мощность низких частот являются показателями изменчивости, следовательно, наблюдаемая взаимосвязь между мощностью LF и изменчивостью между ударами также может быть математическое следствие.Тем не менее, результаты могут дать объяснение противоречивым результатам о влиянии бета-адренергической блокады на изменчивость от импульса к удару. Недавно также было обнаружено, что внутренняя вариация APD между сердечными сокращениями также демонстрирует фазовые вариации на низкой частоте, которые усиливаются при усилении симпатической стимуляции (Porter et al., 2018), что может дополнительно поддерживать возможное взаимодействие между LF ARI и внутренняя вариация между сердечными сокращениями при ARI. Интересно, что предварительные данные этого исследования показывают, что реакция мощности LF ARI и вариабельности между сокращениями после бета-адренергической блокады была более выражена у лиц, которые ранее лечились бета-блокаторами. Хотя это число было слишком маленьким, чтобы делать какие-либо окончательные выводы, это могло бы подчеркнуть роль динамической природы бета-адренорецепторов, но также возможно, что у этих пациентов был более высокий симпатический тонус во время контроля. В будущих исследованиях это открытие будет изучено.

Настоящая работа проводилась на пациентах с нормальным сердцем, и мы не можем исключить возможность того, что наблюдаемые нами отношения могли быть другими у пациентов с аритмией. Однако в этом контексте заслуживают упоминания следующие наблюдения у пациентов с аритмией.В недавнем исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью записи ОРИ в качестве меры продолжительности местного потенциала действия были получены из эпикардиального отведения левого желудочка имплантированного сердечного дефибриллятора. 11 из 43 пациентов получили соответствующую шоковую терапию по поводу устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции, и вариабельность ОРИ была значительно выше у этих пациентов по сравнению с пациентами, у которых аритмия не развивалась (Porter et al. , 2019). В настоящей статье мы наблюдали взаимосвязь между начальной BVR и соответствующим снижением после бета-блокады.Следовательно, бета-адренергическая блокада может иметь большее влияние на BVR у лиц с повышенным риском аритмии, чем у лиц с низким риском.

Клинические состояния, связанные с высоким риском аритмии, обычно сопровождаются неблагоприятным ремоделированием желудочков с подавлением ионных токов и нарушением регуляции обработки Ca2 + и снижением резерва реполяризации (Armoundas et al., 2001). Было показано, что бета-адренергическая стимуляция в присутствии пониженного резерва реполяризации (блок Икс) резко увеличивает BVR и является проаритмической (Johnson et al., 2010). Важность подавления IKs в обеспечении избыточного BVR во время бета-адренергической стимуляции была дополнительно продемонстрирована в исследовании, определяющем роль опосредованных кальцием механизмов в генерации аритмий (Johnson et al., 2013). В недавнем исследовании на модели собаки с хронической АВ-блокадой с использованием записи монофазного потенциала действия ремоделирование привело к увеличению низкочастотных колебаний длительности желудочкового САД. Кроме того, низкочастотный BVR, измеренный как разница между сокращениями продолжительности MAP, также увеличился.Повышенная мощность низких частот была положительно связана с индуцируемостью Torsades de Pointes (Sprenkeler et al., 2019). Эти результаты предполагают взаимодействие между процессом ремоделирования, низкочастотными колебаниями и вариабельностью реполяризации желудочков, которые играют важную роль в аритмогенезе. Полученные данные согласуются с недавними исследованиями компьютерного моделирования, включающими фазовую низкочастотную бета-адренергическую и механическую стимуляцию. Когда ремоделирование моделировалось уменьшением резерва реполяризации (уменьшенным Ikr) и включением перегрузки кальцием сразу после деполяризации, и запускаемая активность была легко индуцирована (Pueyo et al., 2016b; Сампедро-Пуэнте и др., 2019).

В то время как в ряде исследований изучались клеточные механизмы, лежащие в основе модуляции BVR посредством бета-адренергической стимуляции и последующего влияния на возникновение аритмии (Johnson et al. , 2010, 2013; Szentandrássy et al., 2015), только некоторые из них так подробно изучены механизмы, лежащие в основе низкочастотных колебаний желудочкового APD (Pueyo et al., 2016b; Sampedro-Puente et al., 2019). Что касается стохастичности ионных каналов BVR и циклических колебаний кальция, оба были определены как основные факторы.В отношении низкочастотных колебаний желудочкового APD было предложено прямое действие бета-адренергической стимуляции и механоэлектрической обратной связи.

Недавние вычислительные исследования показали, что основные ионные компоненты, вносящие вклад в межиндивидуальные различия в LF-колебаниях APD и изменчивости APD между ударами, — это I _Kr , I _CaL и I _{K 1} (Sampedro -Puente et al., 2019). В этом исследовании был разработан набор стохастических моделей потенциала желудочкового действия человека путем индивидуального изменения ионной проводимости I _Kr , I _CaL и I _{K 1} от их номинальных значений в О’Хара. Модель потенциала действия Вирага-Варро-Руди (ORd) (O’Hara et al., 2011). Бета-адренергические и механические эффекты растяжения были включены в модели для имитации симпатической модуляции электрофизиологии желудочков на клеточном уровне (Pueyo et al., 2016b; Sampedro-Puente et al., 2019). Для каждой из смоделированных моделей были рассчитаны нормализованные меры величины LF-колебаний APD (nmLF) и вариабельности APD между сокращениями (STV-APD) до и после бета-адренергической блокады. В соответствии с клиническими наблюдениями этого исследования бета-адренергическая блокада в этих смоделированных клетках привела к значительному снижению nmLF, а также STV-APD.Важно отметить, что эти симуляции показали широкий диапазон начальных значений nmLF и STV-APD, а также их изменения в ответ на бета-адренергическую блокаду. В соответствии с представленными клиническими данными, более высокие начальные значения nmLF и STV-APD были связаны с более значительным снижением значений обоих маркеров, вызванным бета-адренергической блокадой. Наблюдалась сильная корреляция между эффектами бета-адренергической блокады на nmLF и STV-APD.

Снижение nmLF в ответ на бета-адренергическую блокаду, которое может наблюдаться в большей или меньшей степени во всех виртуальных клетках, может быть объяснено на основе бета-адренергической стимуляции, усиливающей LF-колебания APD посредством дифференциального фосфорилирования и дефосфорилирования. кинетика клеточных мишеней PKA (в основном I _CaL и I _Ks ) (Pueyo et al., 2016b; Сампедро-Пуэнте и др., 2019). Для STV-APD снижение, вызванное бета-адренергической блокадой, оправдано тем фактом, что бета-адренергическая стимуляция модулирует, с одной стороны, LF-колебания APD, а с другой стороны, стохастическое управление ионными токами, активными во время фаза реполяризации (Sampedro-Puente et al., 2019).

Было высказано предположение, что механоэлектрическая обратная связь (MEF) способствует развитию LF-колебаний и BVR APD у людей in vivo (Hanson et al. , 2014) и с помощью компьютерного моделирования было показано, что эти адренергические и механические воздействия синергетически потенцируют колебательное поведение и временную изменчивость клеточной реполяризации желудочков (Pueyo et al., 2016b; Sampedro-Puente et al., 2019), в соответствии с хорошо известное усиление эффектов MEF за счет бета-адренергической стимуляции (Horner et al., 1996; Puglisi et al., 2013). Роль MEF, возможно, через активируемые растяжением каналы, в участии в BVR подтверждается экспериментальными данными на модели собак с хронической атриовентрикулярной блокадой, где было показано, что изменения преднагрузки между сокращениями увеличивают краткосрочную изменчивость монофазных APD. (Stams et al., 2016). Время электромеханической связи также может быть важным. В модели собаки IKs блокируют длительный APD, изменяя время реполяризации желудочков по отношению к кривой желудочкового давления. В этих условиях добавление стимуляции левой звездчатой ​​формы вызывало торсады де баллов (ter Bekke et al. , 2019).

Важность стратификации риска аритмии и внезапной смерти при выборе пациентов для имплантации ИКД уже подчеркивалась. Был предложен ряд неинвазивных маркеров риска, включая, среди прочего, вариабельность сердечного ритма, чувствительность барорефлекса, микровольтные альтернативы T-волны, турбулентность сердечного ритма, Tpeak-Tend как показатель дисперсии реполяризации и вариабельность интервала QT, все из которых модулируются вегетативной активностью (Baumert et al., 2016; Priori et al., 2016; Це и др., 2017). Однако, несмотря на многообещающие результаты, ни один из них пока не повлиял на клиническую практику. Многочисленные исследования изучали прогностическую силу BVR, оцениваемую у людей как вариабельность QT или внутрисердечный интервал QT, как было всесторонне резюмировано Baumert et al. (2016). В то время как многие исследования показали обнадеживающие результаты, в значительном количестве таких результатов было меньше. Авторы пришли к выводу, что анализ совместной динамики RR и QT, по-видимому, позволяет выявить стабильность реполяризации, предшествующую злокачественным желудочковым аритмиям у пациентов, перенесших ИМ, и необходимы проспективные исследования прогностической ценности QTV как части процедуры многомерной стратификации риска в различных четко определенные популяции. Переменная, которая показала наиболее последовательную связь с внезапной сердечной смертью, — это сниженная фракция выброса левого желудочка, и остается золотым стандартом для стратификации риска пациентов с ишемической болезнью сердца и первичной профилактики (Priori et al., 2016). Концептуально привлекательным аспектом применения BVR является то, что экспериментальная работа на модели полной АВ-блокады у собак показывает, что сильная связь с индуцибельной TdP / VF отражает ремоделирование желудочков, которое является характерной чертой пациентов из группы риска (Smoczynska et al., 2019). Недавнее многоцентровое проспективное клиническое исследование с участием 44 центров в 15 странах ЕС теперь предоставляет убедительные доказательства того, что усиленные низкочастотные колебания реполяризации желудочков, измеренные на основе вектора зубца T ЭКГ, называемого периодической реполяризационной динамикой (PRD), являются одними из самых сильных. предикторы желудочковой аритмии и внезапной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (Bauer et al. , 2019). Сравнение потенциальной клинической ценности каждого из этих различных биомаркеров затруднено из-за того, что большинство исследований было сосредоточено только на одном или небольшом количестве этих параметров, а также из-за отсутствия какой-либо стандартизации методологии и исследуемой популяции.Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на оценке прогностической ценности возможных комбинаций этих биомаркеров в проспективном многомерном анализе в конкретных группах пациентов.

Ограничения

Исследуемую популяцию составляли пациенты с якобы нормальными желудочками, которым выполнялись стандартные процедуры абляции по поводу наджелудочковых аритмий. У восьми из 12 пациентов была стойкая фибрилляция предсердий, и поэтому нельзя исключать возможность некоторого ремоделирования желудочков.Однако стандартная процедура аблации фибрилляции предсердий включает транссептальную пункцию, чтобы обеспечить доступ к левому предсердию из правого предсердия. Это позволяет разместить декаполярный катетер LV для процедуры исследования (правое предсердие к левому предсердию к левому желудочку через митральный клапан) без необходимости артериальной пункции для ретроградного доступа к левому желудочку. Имея многолетний опыт получения основных электрофизиологических данных от сердца человека in vivo в дополнение к лабораторным исследованиям, мы всегда считали приоритетной интеграцию протокола исследования с клиническим протоколом, избегая дополнительных инвазивных процедур.Мы признаем, что было бы идеально иметь более длительные записи при изучении параметров, связанных с НЧ, но в соответствии с клиническими исследованиями мы разработали исследование с целью максимально ограничить продолжительность исследования.

Записи были сделаны из 20 локализованных эндокардиальных участков правого и левого желудочка, а затем усреднены. Не исключено, что другие регионы могли дать другие результаты. Кроме того, усреднение может искажать локальную изменчивость между сокращениями, хотя мы не нашли доказательств этого при сравнении снижения STV по участкам электродов и между левым и правым желудочками.Кроме того, может иметь значение частота дыхания. В этой работе мы приводим усредненные данные для двух разных частот дыхания (15 и 30 вдохов / мин), но не было обнаружено значительных различий в снижении STV ОРИ между двумя частотами дыхания.

Клиническое значение

Понимание механизмов, лежащих в основе взаимодействия между бета-адренергической стимуляцией, LF-осцилляторным поведением APD и изменчивостью APD между ударами, важно для разработки терапевтических стратегий для предотвращения аритмии и внезапной сердечной смерти.Усиленные колебания реполяризации желудочков в диапазоне LF, измеренные по вектору T-волны ЭКГ и называемые динамикой периодической реполяризации (PRD), стали одним из самых сильных предикторов аритмии и внезапной сердечной смерти у кардиологических пациентов и являются предметом постоянных исследований. клинические испытания (Rizas et al., 2014, 2016, 2017, 2019; Hamm et al., 2017; Bauer et al., 2019). Настоящая работа идентифицирует несколько специфических особенностей взаимодействия между бета-адренергической стимуляцией, LF-осцилляторным поведением APD и изменчивостью APD между ударами, которые воспроизводятся с помощью компьютерного моделирования, которое позволяет получить механистическое понимание на клеточном уровне.

Заключение

У пациентов с нормальными желудочками острая бета-адренергическая блокада модулировала LF-осцилляторное поведение желудочкового APD (измеряемое как ARI) и вариабельность APD между ударами в зависимости от исходной вариабельности APD. Присутствовала сильная корреляция между эффектом бета-адренергической блокады на LF-колебания APD и изменчивостью APD от удара к удару. Эти результаты обсуждаются в связи с компьютерным моделированием, которое воспроизводит клинические данные и исследует клеточные механизмы.Эти наблюдения дают ценную информацию о сильной связи LF-колебаний реполяризации желудочков с аритмической и внезапной сердечной смертью. Необходима дальнейшая работа для улучшения нашего понимания и разработки терапевтических стратегий.

Заявление о доступности данных

Наборы данных, созданные для этого исследования, доступны по запросу соответствующему автору.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены этическим комитетом больниц Гая и Томаса. Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Авторские взносы

BP, SV, JG и PT разработали и разработали эксперименты. Все авторы взяли на себя ответственность за анализ и интерпретацию данных, внесли свой вклад в составление или редактирование рукописи и одобрили окончательную версию рукописи.

Финансирование

BP финансировалась за счет образовательного гранта Abbott. МБ благодарит Совет по медицинским исследованиям Соединенного Королевства за поддержку, предоставленную новым исследовательским грантом № MR / N011007 / 1.Исследование было поддержано Центром клинических исследований Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) при Фонде NHS Гая и Сент-Томаса, Центром биомедицинских исследований NIHR, базирующимся в Доверии Фонда NHS Гая и Сент-Томаса, и Королевским колледжем в Лондоне. Выраженные взгляды принадлежат авторам и не обязательно принадлежат NHS, NIHR или Министерству здравоохранения.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

Аби-Гергес, Н., Валентин, Дж. П., и Поллард, К. Э. (2010). Миоциты мидмиокарда левого желудочка собак для оценки замедленной реполяризации, вызванной лекарственными средствами: краткосрочная изменчивость и проаритмический потенциал. руб. J. Pharmacol. 159, 77–92. DOI: 10.1111 / j.1476-5381.2009.00338.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Армундас, А. А., Ву, Р., Хуанг, Г., Марбан, Э., и Томаселли, Г. Ф. (2001). Электрическое и структурное ремоделирование отказавшего желудочка. Pharmacol. Ther. 92, 213–230. DOI: 10.1016 / S0163-7258 (01) 00171-171

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Атига, У. Л., Калкинс, Х., Лоуренс, Дж. Х., Томаселли, Г. Ф., Смит, Дж. М., и Бергер, Р. Д. (1998). Лабильность реполяризации между ударами выявляет пациентов с риском внезапной сердечной смерти. J. Cardiovasc. Электрофизиол. 9, 899–908. DOI: 10.1111 / j.1540-8167.1998.tb00130.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бауэр, А., Klemm, M., Rizas, K. D., Hamm, W., von Stülpnagel, L., Dommasch, M., et al. (2019). Прогнозирование преимущества в отношении смертности на основе динамики периодической реполяризации у пациентов, перенесших профилактическую имплантацию дефибриллятора: проспективное контролируемое многоцентровое когортное исследование. Ланцет 394, 1344–1351. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (19) 31996-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Баумерт, М., Порта, А., Вос, М.А., Малик, М., Кудерк, Дж. П., Лагуна, П., и другие. (2016). Вариабельность интервала QT на поверхности тела. ЭКГ: измерение, физиологическая основа и клиническое значение: положение и согласованное руководство, одобренные Европейской ассоциацией сердечного ритма совместно с рабочей группой ESC по сердечной клеточной электрофорезе. Europace 18, 925–944. DOI: 10.1093 / europace / euv405

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Коронель, Р., де Баккер, Дж. М. Т., Вильмс-Шопман, Ф. Дж. Г., Оптоф, Т., Линненбанк, А.С., Бельтерман, С. Н. и др. (2006). Монофазные потенциалы действия и интервалы восстановления активации как меры продолжительности желудочкового потенциала действия: экспериментальные данные для разрешения некоторых противоречий. Слушай. Ритм 3, 1043–1050. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2006.05.027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Галлахер, Д. Дж., Ван де Уотер, А., ван дер Линде, Х., Херманс, А. Н., Лу, Х. Р., Товарт, Р. и др. (2007). Механизмы in vivo, вызывающие torsades de pointes в модели синдрома длинного QT1, индуцированного лекарственными средствами, у собак. Кардиоваск. Res. 76, 247–256. DOI: 10.1016 / j.cardiores.2007.06.019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Haigney, M. C., Zareba, W., Gentlesk, P.J., Goldstein, R.E., Illovsky, M., McNitt, S., et al. (2004). Вариабельность интервала QT и спонтанная желудочковая тахикардия или фибрилляция у пациентов в испытании многоцентровой автоматической имплантации дефибриллятора (MADUT) II. J. Am. Coll. Кардиол. 44, 1481–1487. DOI: 10.1016 / j.jacc.2004.06.063

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hamm, W., Rizas, K. D., Stülpnagel, L. V., Vdovin, N., Massberg, S., Kääb, S., et al. (2017). Имплантируемые кардиомониторы у пациентов с высоким риском перенесенного инфаркта миокарда с вегетативной сердечной дисфункцией и умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка: дизайн и обоснование исследования SMART-MI. г. Heart J. 190, 34–39. DOI: 10.1016 / j.ahj.2017.05.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хэнсон, Б., Чайлд, Н., Ван Дуйвенбоден, С., Орини, М., Чен, З., Коронель, Р. и др. (2014). Колебательное поведение длительности потенциала действия желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью при частоте дыхания и низкой частоте. Фронт. Physiol. 5: 414. DOI: 10.3389 / fphys.2014.00414

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hanson, B., Gill, J., Western, D., Gilbey, M. P., Bostock, J., Boyett, M. R., et al. (2012). Циклическая модуляция реполяризации желудочков человека дыханием. Фронт. Physiol. 3: 379. DOI: 10.3389 / fphys.2012.00379

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хоуз, К. У., и Люкс, Р. Л. (1990). Корреляция между продолжительностью трансмембранного потенциала действия in vivo и интервалами активации-восстановления по электрограммам. Эффекты вмешательств, изменяющих время реполяризации. Тираж 81, 281–288. DOI: 10.1161 / 01.CIR.81.1.281

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хинтерсир, М., Бекманн, Б.М., Томсен, М.Б., Пфойфер, А., Ульбрих, М., Синнер, М.Ф. и др. (2010). Полезность краткосрочной изменчивости интервалов QT в качестве предиктора электрического ремоделирования и проаритмии у пациентов с неишемической сердечной недостаточностью. г. J. Cardiol. 106, 216–220. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2010.02.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хорнер, С. М., Мерфи, К. Ф., Коэн, Б., Дик, Д. Дж., И Лаб, М. Дж. (1996). Симпатомиметическая модуляция зависимых от нагрузки изменений продолжительности потенциала действия в сердце свиньи in situ. Кардиоваск. Res. 32, 148–157. DOI: 10.1016 / 0008-6363 (96) 00087-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Якобсон И., Карлссон Л. и Дукер Г. (2011). Поэтапная вариабельность интервала QT, но не удлинение QT как таковое, предсказывает вызванные лекарственным средством пуантинговые трепетания у анестезированных кроликов, сенсибилизированных метоксамином. J. Pharmacol. Toxicol. Методы 63, 40–46. DOI: 10.1016 / j.vascn.2010.04.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джонсон, Д.M., Heijman, J., Bode, E. F., Greensmith, D. J., Van Der Linde, H., Abi-Gerges, N., et al. (2013). Диастолическое спонтанное высвобождение кальция из саркоплазматической сети увеличивает вариабельность реполяризации желудочковых миоцитов собак после β-адренергической стимуляции. Circ. Res. 112, 246–256. DOI: 10.1161 / CIRCRESAHA.112.275735

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джонсон, Д. М., Хейман, Дж., Поллард, К. Э., Валентин, Дж.П., Крайнс, Х. Дж. Г. М., Аби-Гергес, Н. и др. (2010). IKs ограничивают чрезмерную вариабельность реполяризации между ударами во время стимуляции бета-адренорецепторов. J. Mol. Клетка. Кардиол. 48, 122–130. DOI: 10.1016 / j.yjmcc.2009.08.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Monge Garcia, M. I., Jian, Z., Settels, J. J., Hunley, C., Cecconi, M., Hatib, F., et al. (2018). Сравнение производительности желудочкового и артериального dP / dtmax для оценки систолической функции левого желудочка во время различных экспериментальных нагрузок и условий сокращения. Крит. Уход 22: 325. DOI: 10.1186 / s13054-018-2260-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

О’Хара, Т., Вираг, Л., Варро, А., и Руди, Ю. (2011). Моделирование сердечного желудочкового потенциала нездорового человека: формулировка модели и экспериментальная проверка. PLoS Comput. Биол. 7: e1002061. DOI: 10.1371 / journal.pcbi.1002061

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Парати, Г., Мансия, Г., Ди Риенцо, М., Кастильони, П., Тейлор, Дж., И Студингер, П. (2006). Точка: контрапункт точка: контрапункт: вариабельность сердечно-сосудистой системы является / не является показателем вегетативного контроля кровообращения. J. Appl. Physiol. 101, 676–688. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00446.2006.Point

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Портер Б., Бишоп М. Дж., Кларидж С., Бехар Дж., Сеневич Б. Дж., Уэбб Дж. И др. (2017). Вегетативная модуляция у пациентов с сердечной недостаточностью увеличивает вариабельность продолжительности потенциала желудочкового действия от удара к удару. Фронт. Physiol. 8: 328. DOI: 10.3389 / fphys.2017.00328

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Портер, Б., Бишоп, М. Дж., Кларидж, С., Чайлд, Н., Ван Дуйвенбоден, С., Босток, Дж. И др. (2019). Вариабельность интервала активации-восстановления левого желудочка позволяет прогнозировать спонтанную желудочковую тахиаритмию у пациентов с сердечной недостаточностью. Слушай. Ритм 16, 702–709. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2018.11.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Портер, Б., Ван Дуйвенбоден, С., Бишоп, М. Дж., Орини, М., Кларидж, С., Гулд, Дж. И др. (2018). Межпарковая вариабельность продолжительности желудочкового потенциала действия колеблется с низкой частотой во время симпатической провокации у людей. Фронт. Physiol. 9: 147. DOI: 10.3389 / fphys.2018.00147

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Поце, М., Винет, А., Оптоф, Т., и Коронель, Р. (2009). Проверка простой модели морфологии зубца T на униполярных электрограммах. г. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 297, H792 – H801. DOI: 10.1152 / ajpheart.00064.2009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Priori, S. G., Blomström-Lundqvist, C., Mazzanti, A., Blom, N., Borggrefe, M., Camm, J., et al. (2016). Руководство ESC 2015 г. по ведению пациентов с желудочковой аритмией и предотвращению внезапной сердечной смерти. Русс. J. Cardiol. 7, 5–86.

Google Scholar

Пуэйо, Э., Дэнджерфилд, К. Э., Бриттон, О. Дж., Вираг, Л., Кистамаш, К., Сентандраши, Н. и др. (2016a). Экспериментальное компьютерное исследование вариабельности реполяризации желудочков от одного удара к другому и его реакции на ингибирование ионного тока. PLoS One 11: e0151461. DOI: 10.1371 / journal.pone.0151461

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пуэйо, Э., Орини, М., Родригес, Дж. Ф., и Таггарт, П. (2016b). Интерактивное действие бета-адренергической стимуляции и механического растяжения на низкочастотные колебания длительности потенциала действия желудочков у человека. J. Mol. Клетка. Кардиол. 97, 93–105. DOI: 10.1016 / j.yjmcc.2016.05.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пуглиси, Дж. Л., Негрони, Дж. А., Чен-Идзу, Ю., и Берс, Д. М. (2013). Соотношение силы и частоты: выводы из математического моделирования. Adv. Physiol. Educ. 37, 28–34. DOI: 10.1152 / Advan.00072.2011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ризас, К. Д., Доллер, А. Дж., Хамм, В., Вдовин, Н., фон Стуэльпнагель, Л., Цюрн, К. С. и др. (2019). Динамика периодической реполяризации как предиктор риска после инфаркта миокарда: проспективное валидационное исследование. Слушай. Ритм 16, 1223–1231. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2019.02.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ризас, К. Д., Хамм, В., Кэаб, С., Шмидт, Г., и Бауэр, А. (2016). Динамика периодической реполяризации: естественный анализ желудочковой реакции на симпатическую активацию. Электрофизиол. Аритмии. Ред. 5, 31–36. DOI: 10.15420 / aer.2015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ризас, К. Д., МакНитт, С., Хамм, В., Массберг, С., Кяаб, С., Зареба, В. и др. (2017). Прогнозирование внезапной и не внезапной сердечной смерти у постинфарктных пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка по динамике периодической реполяризации: подисследование MADIT-II. евро. Heart J. 38, 2110–2118. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehx161

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ризас, К.D., Nieminen, T., Barthel, P., Zürn, C.S., Kähönen, M., Viik, J., et al. (2014). Клиническая медицина Динамика периодической реполяризации, связанной с симпатической активностью, позволяет прогнозировать смертность после инфаркта миокарда. J. Clin. Вкладывать деньги. 124, 1770–1780. DOI: 10.1172 / JCI70085DS1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сампедро-Пуэнте, Д. А., Фернандес-Бес, Дж., Портер, Б., ван Дуйвенбоден, С., Таггарт, П., и Пуэйо, Э. (2019). Механизмы, лежащие в основе взаимодействия между низкочастотными колебаниями и вариабельностью клеточной реполяризации желудочков в ответ на симпатическую стимуляцию: последствия для аритмогенеза. Фронт. Physiol. 10: 916. DOI: 10.3389 / fphys.2019.00916

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Смочинская А., Бикман Х. Д., Вос М. А. (2019). Увеличение кратковременной вариабельности реполяризации определяет тяжесть неизбежного аритмического исхода. Электрофизиол. Аритмии. Ред. 8, 166–172. DOI: 10.15420 / aer.2019.16.2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Шпренкелер, Д.Дж., Бикман, Дж. Д. М., Боссу, А., Даннинк, А., и Вос, М. А. (2019). Проаритмическое ремоделирование желудочков связано с увеличением респираторных и низкочастотных колебаний продолжительности монофазного потенциала действия на модели собак с хронической атриовентрикулярной блокадой. Фронт. Physiol. 10: 1095. DOI: 10.3389 / fphys.2019.01095

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

redniawa, B., Kowalczyk, J., Lenarczyk, R., Kowalski, O., Sȩdkowska, A., Cebula, S., и другие. (2012). Альтернативные микровольтные T-волны и другие неинвазивные предикторы серьезных аритмических событий у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором. Кардиол. Pol. 70, 447–455.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Stams, T.R.G., Oosterhoff, P., Heijdel, A., Dunnink, A., Beekman, J. D. M., van der Nagel, R. et al. (2016). Изменчивость между ударами в предварительной нагрузке раскрывает скрытый риск Torsade de Pointes у анестезированных собак с хронической атриовентрикулярной блокадой. Circ. J. 80, 1336–1345. DOI: 10.1253 / circj.CJ-15-1335

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сентандраши Н., Кистамаш К., Хеги Б., Хорват Б., Ружнавски Ф., Ваци К. и др. (2015). Вклад ионных токов в вариабельность продолжительности потенциала действия между ударами желудочковых миоцитов собак. Pflugers Arch. Евро. J. Physiol. 467, 1431–1443. DOI: 10.1007 / s00424-014-1581-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

тер Бекке, Р.М.А., Моерс, А.М.Е., де Йонг, М.М.Дж., Джонсон, Д.М., Шварц, П.Дж., Ваноли, Э. и др. (2019). Проаритмическая склонность стимуляции левого звездчатого ганглия у собак с лекарственно-индуцированным синдромом удлиненного интервала QT типа 1. Int. J. Cardiol. 286, 66–72. DOI: 10.1016 / j.ijcard.2019.01.098

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Терещенко, Л. Г., Фетикс, Б. Дж., Бергер, Р. Д. (2009). Внутрисердечная вариабельность интервала QT у пациентов со структурным пороком сердца, принимающих антиаритмические препараты III класса. J. Electrocardiol. 42, 505–510. DOI: 10.1016 / j.jelectrocard.2009.07.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Томсен, М. Б., Вердейн, С. К., Стенгл, М., Бикман, Дж. Д. М., Де Патер, Г. , Ван Опсталь, Дж. И др. (2004). Повышенная краткосрочная изменчивость реполяризации предсказывает у собак torsades de pointes, вызванные d-соталолом. Тираж 110, 2453–2459. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000145162.64183.C8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Цзе, Г., Гонг, М., Вонг, В. Т., Георгопулос, С., Летсас, К. П., Василиу, В. С. и др. (2017). Интервал tpeak-ten как электрокардиографический маркер риска аритмических исходов и смертности: систематический обзор и метаанализ. Слушай. Ритм 14, 1131–1137. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2017.05.031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

van Duijvenboden, S., Hanson, B., Child, N., Orini, M., Rinaldi, C.A., Gill, J. S., et al. (2015). Влияние вегетативных блокаторов на респираторные колебания продолжительности желудочкового потенциала действия у человека. г. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 309, h3108 – h3117. DOI: 10.1152 / ajpheart.00560.2015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Вятт Р. Ф., Берджесс М. Дж., Эванс А. К., Люкс Р. Л., Абильдсков Дж. А. и Цуцуми Т. (1981). Оценка продолжительности желудочкового трансмембранного потенциала действия и времени реполяризации по униполярным электрограммам. г. J. Cardiol. 47: 488. DOI: 10.1016 / 0002-9149 (81) -6

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Происхождение и роль двунаправленного потока спинномозговой жидкости в центральном канале

Существенные изменения:

1) Существование вновь описанного канала, которое — если это правда — необходимо назвать, должно быть доказано вне всяких разумных сомнений, что требует глубокой гистологии, в идеале с разрешением ПЭМ.Анатомия мозга на Рисунке 7A и Видео 8 не ясна, в частности, идентичность и связь желудочков мозга с CC и новым каналом, который фактически не отображается, кроме как тонкой линией на схеме на Рисунке 7A. У других позвоночных (от земноводных до млекопитающих) в промежуточном мозге имеется слепой конец вентрального выступа желудочка, который дает начало нервной части гипофиза.

Мы согласны с рецензентом в том, что описание этого «диэнцефалоспинального» канала, соединяющего дно диэнцефального желудочка на уровне, где он также соединяется с ромбэнцефальным желудочком и центральным каналом (см. Исправленный рисунок 7), требует дополнительных исследований.Многие маленькие каналы (2-5 микрон в диаметре) разрушаются при исследовании с помощью ЭМ или гистологии. Чтобы выяснить структуру небольших каналов, по которым циркулирует спинномозговая жидкость и мелкие красители могут диффундировать в эмбрионах рыбок данио, мы обнаружили, что оптимальным подходом является отображение в живых эмбрионах распространения малых флуоресцентных красителей. Не зная диффузии мелких красителей in vivo, неясно, куда может течь спинномозговая жидкость. Сложную трехмерную структуру каналов, расположенных вентрально от желудочков, будет трудно захватить у целого эмбриона после фиксации и срезов для гистологии или, что еще хуже, с помощью ПЭМ.Исследование этих каналов с помощью ПЭМ и классической гистологии будет в центре внимания будущих исследований.

Мы визуализировали структуры, заполненные спинномозговой жидкостью, используя техасский красный-декстран мощностью 3000 МВт, введенный in vivo в ромбэнцефалический желудочек, и используя оптические срезы с конфокальной и двухфотонной лазерной сканирующей микроскопии (см. Материалы и методы в измененной рукописи). Мы также выполнили иммуногистохимию на ZO1, чтобы пометить плотные соединения вдоль желудочков и каналов спинномозговой жидкости, и сравнили наши результаты с иммуногистохимией для DAPI для маркировки ядер.Мы нарисовали схему, обобщающую наши наблюдения (рис. 7A), улучшили иллюстрации на рис. 7 и добавили стеки в видео 8 и 9.

Используя эту комбинацию подходов на эмбриональной стадии 30 hpf, мы наблюдали:

1) телэнцефалоспинальный канал (см. Рис. 7A, рис. 7B и новое видео 8), ранее называвшийся в представленной рукописи «воронкой»: этот канал проходит вентрально к телэнцефальному, диэнцефальному и ромбэнцефальному желудочкам, соединяя телэнцефальный с диэнцефальным / мезэнцефальные желудочки, а затем диэнцефальный / мезэнцефальный желудочек в центральный канал. Структурные свойства этого канала можно было количественно оценить только в диэнцефалоспинальной части. В этой части диэнцефалоспинальный канал отличается от центрального канала с точки зрения i) диаметра (5 мкм вместо 10 мкм) и ii) потока (однонаправленный вместо двунаправленного). Наконец, обратите внимание, что этот канал проходит вентрально к диэнцефальному желудочку и, следовательно, расположен на несколько сотен микрон более рострально, чем граница межпозвоночного мозга и спинного мозга, где начинается центральный канал. Эти три аргумента (диаметр, поток и расположение) утверждают, что телэнцефалоспинальный канал отличается от центрального канала.Интересно, что диэнцефалоспинальный канал также является путем, по которому формируется волокно Рейсснера в результате агрегации скоспондина субкомиссуральным органом, изгибающим органом и пластиной пола (Cantaut-Belarif et al., 2018). Иммуноокрашивание материала Рейсснера показывает аналогичный путь в диэнцефалоспинальном канале, чем тот, который мы описали с флуоресцентными красителями, формируя кривую до достижения CC через 30 часов после оплодотворения и прямо в личинке через 48 часов после оплодотворения, как показано на изображении ответа автора 1.

Иммуноокрашивание материала Рейсснера у 30 эмбрионов HPF (верхнее изображение), скорее всего, формируется через диэнцефалоспинальный канал, имеющий такую ​​же геометрию, что и этот канал (TexasRed на живом эмбрионе — нижнее изображение).

Диэнцефалоспинальный канал обычно имеет диаметр 7 мкм и поэтому слишком мал для того, чтобы его можно было легко идентифицировать после фиксации в сагиттальном и поперечном срезах — хотя часть этого канала уже наблюдалась у Fame et al., Жидкости и барьеры ЦНС 2016 — Рисунок 2B ‘, где флуоресцеин-меченный декстран 2000 кДа, конъюгированный с флуоресцеином, был введен в желудочки живого эмбриона рыбок данио через 30 часов после оплодотворения (HPF), а также наблюдалась диэнцефалоспинальная часть канала гистология с окраской гематоксилином и эозином в Fame et al. , Fluids and Barriers of the CNS 2016 — Figure 2C », показала открытие диэнцефалоспинальной части канала на уровне более 50 мкм. Наши результаты i) подтверждают эти наблюдения (см. Пересмотренные рисунки 7B и 7C), ii) добавляют доказательства для передней части канала вентрально от телэнцефального желудочка к диэнцефальному желудочку (Рисунок 7A, 7B), который ранее не описывался и iii) добавляли характеристика потока спинномозговой жидкости в заднем отделе канала (диэнцефалоспинальный канал), куда входят флуоресцентные шарики диаметром 20 нм (рис. 7D).Обратите внимание, что этот канал теперь описан и обсуждается со ссылкой на исследование Fame et al., 2016 в пересмотренной рукописи в новом разделе внутри результатов под названием «ЦСЖ циркулирует между мозгом и центральным каналом внутри позвоночника через сложную систему. каналов на эмбриональной стадии ».

2) Ромбэнцефалоспинальный канал (см. Исправленные рисунки 7A, 7E и новое видео 9), проходящий дорсально от ромбэнцефалического желудочка (RV) до концевой нити в хвостовом спинном мозге, где он может достигать центрального канала эмбриона. Этот канал можно было назвать еще и «дополнительным центральным каналом». Этот канал, заполненный флуоресцентными красителями, имеет диаметр всего 2,5 мкм и проходит по всей длине спинного мозга в спинной части спинного мозга. На стадии личинки 3 dpf и 5 dpf у нас есть доказательства того, что этот канал мигрирует вентрально (3 dpf, Рисунок 7F), чтобы слиться с центральным каналом (5 dpf, Рисунок 7G). Это наблюдение подтверждает предыдущие изображения (Кондричин и др., 2013, рис. 3M – 3T). Этот канал, присутствующий на эмбриональной стадии через 30 часов после оплодотворения, насколько нам известно, впервые представлен здесь как независимый канал, по которому может течь спинномозговая жидкость.Тем не менее, в двух исследованиях, в которых проводилось иммуноокрашивание против ZO-1 или окрашивание DAPI (Kondrychyn et al., 2013; Ribeiro et al., Open Biology 2017), в поперечном срезе сообщалось о втором просвете дорсальнее центрального канала на эмбриональной стадии. Хотя эти авторы предполагали, что это может быть дорсальное продолжение центрального канала, наши данные показывают, что это отдельный канал, поскольку спинномозговая жидкость не течет вдоль дорсо-вентральной оси от центрального канала к этому каналу, и поскольку поток спинномозговой жидкости не может быть наблюдается внутри. Мы наблюдаем, что ромбэнцефалоспинальный канал соединяется с RV рострально и образует вилку при слиянии с CC в каудальном конце спинного мозга (рис. 7E2, 7F3 и новое видео 10).Эта вилка также наблюдалась у живых животных с меткой ресничек в Tg (бета-актин: arl13-GFP) (новое видео 10).

Видим ли мы кровоток в выступе гипофиза промежуточного мозга на видео 8? Будет ли тогда гипофиз связан с ЦК?

Гипофиз действительно появляется на этой эмбриональной стадии вокруг места, где телэнцефалоспинальный канал достигает соединения между диэнцефальным / мезэнцефальным желудочком и желудочком заднего мозга (Pogoda and Hammerschmidt, Semin.Клетка. Dev. Bio., 2007), хотя из ранее опубликованных изображений он кажется более вентральным, чем TSC на эмбриональной стадии (Ning-Ai Liu et al., 2008, Dev. Bio). В нашем бывшем Видео 8 (теперь Видео 11 в исправленной версии) мы не наблюдали потока в желудочках мозга на эмбриональной стадии, за исключением вихрей, наблюдаемых там, где начинается диэнцефалоспинальный канал (изгиб описан на изображении ответа автора 1 и видео 12). Хотя мы не можем исключить, что эта область является воронкой (выступ гипофиза), точное расположение гипофиза потребует обширного исследования с молекулярными маркерами, что выходит за рамки нашего исследования.

Почему ромбовидный мозг не должен быть связан с ЦК, что мы знаем от всех других позвоночных? Это могло быть наследственной особенностью основных позвоночных, что было бы чрезвычайно интересно в эволюционном контексте, но это требует доказательства.

У рыбок данио описанная нами сложная структура множества каналов, один из которых идет вентрально к желудочкам (TDS), один дорсально (RSC) и один (CC) вентрально над пластиной пола, является временным (рис. 7E, 7F, 7G).Мы наблюдаем эти каналы у эмбриона через 30 часов после оплодотворения, но они развиваются на 5 дней в секунду у личинки, где ромбэнцефалоспинальный канал мигрирует вентрально к центральному каналу, чтобы соединить ромбэнцефалический желудочек с CC (Рисунок 7G — Fame et al. , Fluids and Barriers). CNS 2016, проверьте Рисунок 2H), как это наблюдается у других позвоночных. Теперь мы проиллюстрируем эти наблюдения (рис. 7E, 7F, 7G) и обсудим временную природу этой структуры в нашей исправленной рукописи и зададимся вопросом, могут ли подобные механизмы встречаться у других амниот.У Anamniotes, таких как млекопитающие, у которых нервная трубка и желудочки формируются совершенно по-разному (Massarwa et al., Development 2013; Massarwa et al., WIREs Dev Biol 2014), маловероятно, что одна и та же временная архитектура каналов формируется во время развития. .

Известные каналообразные соединения у эмбрионов позвоночных включают буккогипофизарный (вентральный диэнцефалон) и нервные каналы (хвостовая нервная трубка / спинной мозг). Как описанные каналы соотносятся с новым?

Наши наблюдения не подтверждают, что описываемые нами каналы, идущие вентрально к телэнцефальному и диэнцефальному желудочкам, соответствуют буккогипофизарному каналу (соединяющемуся со ртом) или нервному каналу (соединяющемуся с кишечником). В будущем для валидации потребуется дальнейшая характеристика этих структур с помощью молекулярных маркеров.

2) Очень интересно видеть, что у мутантов по подвижности ресничек CC коллапс и поток CC отменяется. Авторы предполагают потенциальную функцию потока CC и транспорта экзосом по CC. На основании мутантных фенотипов, какая конкретная функция потока CC может быть определена? Очень хотелось бы узнать больше о физиологической функции потока ЦК.Тщательный анализ / обсуждение фенотипов спинного мозга у мутантов должен дать ответ.

Наблюдение коллапса центрального канала у мутантов с дефектными ресничками является новым и очень интересным. Теперь мы добавили параграф в Обсуждение исправленной рукописи:

«Наблюдение за разрушением центрального канала у мутантов с дефектными ресничками является новым и очень интересным. […] Механизмы, с помощью которых коллапс CC и отсутствие RF вносят вклад в фенотип свернутого вниз, нуждаются в дальнейшем изучении. ”

3) Авторы утверждают, что 30 часов после оплодотворения — идеальный момент для их анализа. Имея под рукой улучшенный автоматизированный рабочий процесс, описательная часть этой работы значительно выиграет, если связать этот этап с более ранними и более поздними временными точками, особенно в отношении нового канала.

Мы согласны с рецензентом в том, что очень интересно проследить эволюцию потока CSF во время разработки. Мы добавили элементы для количественной оценки наших наблюдений за эмбрионами и личинками на Рисунке 7.Однако полная количественная оценка будет в центре внимания следующего исследования, так как для правильного завершения нам потребуется более 6 месяцев.

4) Можно ли узнать больше о нескольких подвижных спинных ресничках: сколько их? Являются ли они поляризованными, т.е. будут ли они способствовать двунаправленному потоку? Где они находятся по краниально-каудальной оси?

Это отличный вопрос. Чтобы ответить на пункты 4 и 5 рецензента, мы провели новые эксперименты по визуализации вживую, чтобы количественно оценить свойства 1704 ресничек у 40 эмбрионов и 89 полей зрения.Мы улучшили рабочий процесс анализа, чтобы автоматически классифицировать вентральные и дорсальные подвижные реснички, проведя линию в центре CC. Основываясь на нашем анализе вентральных и дорсальных ресничек, рукопись была пересмотрена в подразделе Геометрия центрального канала и свойства подвижных ресничек (Рисунок 2C, см. Также Материалы и методы «Количественная оценка параметров, связанных со структурой и динамикой ресничек») для описания дорсальных реснички, а также во втором разделе Discussion, чтобы оценить, как дорсальные подвижные реснички могут изменять локальный отток спинномозговой жидкости.

Мы обнаружили, что дорсальные подвижные реснички представляют 18% всех подвижных ресничек и равномерно распределены вдоль ростро-каудальной оси CC. Биение дорсальных ресничек немного меньше центральной частоты, но в остальном они очень похожи на вентральные реснички, с аналогичной ориентацией и длиной. Это указывает на то, что асимметричное распределение подвижных ресничек, вероятно, вносит наибольший вклад в генерацию двунаправленного потока спинномозговой жидкости, а не разницу в частоте биений.

Мы также обсудили вклад дорсальных ресничек в локальный отток спинномозговой жидкости в Обсуждении:

«Мы смогли оценить влияние дорсальных ресничек, которые составляют около 20% всех подвижных ресничек (которые мы не учли в нашей модели).[…] Таким образом, на двунаправленный поток влияет не более 20% из-за наличия редких спинных ресничек ».

Согласно модели разреженных ресничек, мы можем также постулировать, что локальная отмена потока из-за присутствия подвижных дорсальных ресничек склонна к генерации областей рециркуляции (вихрей), где биение дорсальных ресничек. Мы также можем добавить, что если бы плотность подвижных дорсальных и вентральных ресничек была схожей, это полностью отменило бы поток CSF, пока скорость потока остается равной 0.

5) Рисунок 2B, Рисунок 2 — дополнение к рисунку 1:

Зигзагообразный паттерн некоторых ресничек на Рисунке 2 — приложение к рисунку 1A иллюстрирует некоторые проблемы при выводе частоты биений ресничек из интенсивности одного пикселя, которая является в высшей степени нелинейной функцией фазы ресничек. В середине зигзагообразной линии главный пик в спектре мощности, вероятно, будет соответствовать второй гармонике частоты биений. Наложение может быть дополнительной проблемой (вторая гармоника биения реснички с частотой 40 Гц появляется на частоте 20 Гц при сэмплировании со скоростью 100 кадров в секунду).В разделе «Материалы и методы» неясно, как решались эти проблемы.

Мы благодарим рецензента за указание на этот потенциальный источник артефактов. Фактически, пространственное усреднение было достигнуто до и после преобразования Фурье, поскольку применялось скользящее пространственное среднее 4×4 и поскольку мы выбираем только большие области интереса с постоянной частотой. Поэтому мы считаем, что наши измерения не зависят от фазы реснички. Поскольку в первоначальной версии, вероятно, было недостаточно ясно, мы изменили описание в материалах и методах исправленной рукописи:

«Наборы данных о положении ресничек во времени были проанализированы с использованием специального программного обеспечения MATLAB, основанного на преобразовании Фурье. […] Затем положение каждой области сравнивалось с положением центральной линии, чтобы обозначить реснички как дорсальные или вентральные реснички ..… «

У нас есть несколько аргументов в пользу того факта, что мы не подвержены искажениям или нелинейным артефактам в наших экспериментах. Во-первых, мы включили гораздо больше экспериментов, выполненных на частоте 100 Гц. При увеличении количества отображаемых ресничек в 5 раз мы не наблюдали изменений в распределении частоты, длины или угла. Если бы мы были чувствительны к артефактам в небольшом проценте ресничек, увеличение количества ресничек должно было снизить влияние точек артефактов на распределение.Во-вторых, в экспериментах, проведенных на разных частотах 80 Гц и 120 Гц, частотное распределение было аналогично полученному при 100 Гц, тогда как наличие наложения спектров должно было сместить частотное распределение (в сторону 0 Гц или 40 Гц соответственно). Наконец, из анализа Фурье мы могли выделить несколько пиков и сравнить частоту первого пика с частотой второго, чтобы проверить, разделены ли они с коэффициентом 2, как это должно быть в случае, если 2-я гармоническая составляющая были сильными. За исключением нескольких случаев (менее 5% ресничек) частоты первых двух пиков не были связаны, что давало нам больше уверенности в том, что наши измеренные частоты были точными с ограниченным количеством измеренной второй гармоники.

6) Уравнение (4): плотность силы f _v изменила свой знак между уравнениями (2) и (4).

Мы благодарим рецензента за это замечание, поскольку мы допустили опечатку в уравнении (2). Мы доработали соответственно так, что перед форсом f _v появляется минус.

7) Уравнение (5): Условие нулевого потока (5) должно быть учтено при выводе уравнений (3) и (4), которые всегда дают v = 0 при y = d / 2. Но вводится он только потом.

Далее приводится значение α, но не вязкости mu. Градиент давления, который составляет половину значения f _v , представлен как численный результат, а не как основное свойство симметрии модели.

Рецензент прав, это окончательное выражение профиля скорости уже учитывает выражение нулевого потока. Общее выражение до ограничения нулевого потока теперь записано в дополнительной информации и имеет более сложную форму в зависимости от комбинации dP / dz и f _v . Применяя ограничение нулевого потока, но для общего выражения толщины цилиарной области h, мы получаем новые уравнения (3) и (4), которые показывают центральную скорость при y = d / 2, которая не обязательно равна нулю. В частном случае эмбриона рыбок данио мы предположили, что сила, создаваемая ресничками, приложена к одной половине канала, так как h принимается как d / 2 .В этом случае только центральная скорость становится равной нулю.

8) «Как ни странно, эта модель предсказывает, что вихри могут возникать не из-за динамики ресничек, а скорее из-за локального отсутствия подвижных ресничек на вентральной стороне на расстоянии, превышающем d».

На чем основано это утверждение? Что подразумевается под «ресничной динамикой»? Ясно, что реснички и промежутки между ними необходимы для рециркуляции.

Это предложение действительно сбивает с толку, и мы приносим свои извинения за неточность.Очевидно, что без ресничек, то есть без потока, не может быть областей рециркуляции. Первоначальная цель состояла в том, чтобы различить завихренность, непосредственно создаваемую циклическим трехмерным биением реснички, которую наша модель не может описать, и менее ожидаемые наблюдаемые вихри, создаваемые чередованием активных и пассивных областей, что является следствием ограниченной геометрии модель центрального канала. Как следствие, наша модель предсказывает, что область рециркуляции должна начинаться не вокруг активных ресничек, а там, где реснички отсутствуют.Обратите внимание, что это согласуется с тем фактом, что количество вихрей увеличивается у «промежуточных» мутантов ресничек ( kurly, elipsa ), которые имеют пониженную плотность подвижных ресничек (но все же имеют несколько подвижных ресничек). Сначала это было для нас интригующим, потому что мы ожидали, что вихри будут созданы локальным биением определенных ресничек, и в этом случае мы ожидали, что будет меньше вихрей, связанных с более низкой плотностью подвижных ресничек. В основном тексте мы изменили приведенное выше предложение на:

«Эта модель, таким образом, предсказывает, что вихри появляются из-за чередования активных и пассивных областей, а не из-за сложного трехмерного биения ресничек.Как следствие, вихри должны начинаться не вокруг активных ресничек, а в областях с более низкой плотностью подвижных ресничек ».

Кроме того, решение демонстрирует интересную зеркальную симметрию относительно центра канала, которая не обсуждается. Но это легко понять, учитывая, что профиль скорости остается неизменным, если в канал добавляется какой-либо профиль силы f (y, z) = f (z) (т. Е. Не зависящий от y). Таким образом, распределение сил на рисунке 3 всегда можно сделать антисимметричным относительно центра канала.

Это очень интересный момент, который мы изначально упустили. Мы согласны с рецензентом, но только в частном случае силы, создаваемой ресничками, занимающими половину канала, как в случае центрального канала рыбок данио. Однако наше решение сделано более универсальным (см. Новые уравнения (3) и (4), где универсальный h заменил более ранний d / 2 ) с учетом произвольного соотношения сторон диаметра ресничек к диаметру канала, как показано на Дополнительный рисунок 1С.В общем случае эта зеркальная симметрия исчезает, поэтому мы решили не развивать дальше.

9) Рис. 7: воронку и петлю через RV очень трудно увидеть — было бы полезно переделать рисунок и увеличить соответствующую область.

Как упоминалось ранее, рисунок 7 был разделен на рисунок 7 и рисунок 8, чтобы улучшить количество, качество и удобочитаемость схем.

[Примечание редакции: до принятия были предложены дальнейшие исправления, как описано ниже.]

Ключевым моментом является решение общей проблемы предполагаемой системы каналов, особенно с учетом ее временного характера. Ниже приведены некоторые рекомендации для решения этой проблемы.

Рецензент № 2:

Мне нравится повторяться и снова заявлять, что эта рукопись Вьярта, Галлера и его коллег носит в основном технический и описательный характер (в ней отсутствует гипотеза). Он описывает новую, временную систему каналов в ЦНС эмбрионов рыбок данио; автоматизированный рабочий процесс оценки двунаправленного потока CSF в центральном канале (CC) спинного мозга рыбок данио, а также геометрии CC и локализации ресничек, которые авторы могут тщательно имитировать в своих попытках моделирования.О некоторых из описанных здесь функций CC-потока сообщалось ранее (теми же авторами), но не с достигнутым здесь разрешением.

Здесь поднимаются два вопроса, которые мы рассматриваем отдельно:

А) О новизне наших результатов: соглашаемся не соглашаться.

Да, мы ранее проанализировали вручную в двух исследованиях с мутантами поток спинномозговой жидкости, показывающий, что он был двунаправленным в центральном канале во время эмбриогенеза (Cantaut-Belarif et al., 2018; Штернберг и др., 2018).

Однако мы решаем в исследовании Thouvenin et al. Механистический вопрос о том, как двунаправленный ток спинномозговой жидкости генерируется в центральном канале и для чего он может быть полезен во время эмбриогенеза.

Объединив оригинальный описательный автоматический анализ потока в сочетании с манипуляциями, такими как абляции на рис. 4D1 и видео 5, и тщательным моделированием, наша статья:

1) демонстрирует, что подвижных и полярных ресничек, которые вставляются на вентральное дно центрального канала, достаточно для поддержания двунаправленного потока в центральном канале;

2) демонстрирует оригинальные доказательства того, что подвижные реснички, помимо создания двунаправленного потока спинномозговой жидкости, влияют на форму центрального канала;

3) показывает, как двунаправленность потока спинномозговой жидкости вместе с мышечными сокращениями увеличивает дальний транспорт в спинномозговой жидкости.

Ни об одном из этих трех важных моментов ранее не сообщалось.

Новизна этой рукописи для eLife заключается, прежде всего, в описании предполагаемой новой системы каналов в эмбриональной ЦНС. Исправленная рукопись содержит ограниченный набор дополнительных гистологических данных, которые должны доказать существование этих каналов. К сожалению, вместо того, чтобы быть убежденным, я теперь сомневаюсь в их существовании.

Нет, это открытие не является новизной нашего исследования, и нет, эти структуры были описаны с использованием диффузии малых молекул, а также гистологии в публикациях, которые мы цитируем здесь:

— Структуры описаны в Fame et al., Fluids Barriers CNS 2016, а также Kondrychin et al., Plos One 2013 и

— Данные, показывающие те же структуры, видимы, но не комментируются в Ribeiro et al., Open Biol. 2017 г. и Гуо и др., IScience 2018.

Новизна нашего исследования здесь заключается в двух пунктах:

1) Мы характеризуем поток в диэнцефалоспинальном проводящем тракте и показываем, что в отличие от центрального канала поток там однонаправленный;

2) Мы показали, выполняя опосредованную 2-фотонами абляцию на соединении между диэнцефалоспинальным проводящим путем и центральным каналом, что транспорт между желудочками и центральным каналом влияет на рост эмбриона.

Самое экономное объяснение этих каналов состоит в том, что они представляют собой аспекты желудочка, контактирующие с пластиной дна («тел- и диэнцефалоспинальные каналы») и кровельной пластиной («ромбэнцефалоспинальный канал») развивающегося головного и спинного мозга, при этом временная окклюзия между ними из-за тесного контакта боковых стенок (что объясняет, почему нет потока жидкости). На курином эмбрионе Гэри Шенвольф изучал такую ​​временную окклюзию еще в 1980-х годах.Множество опубликованных гистологических срезов эмбрионов различных позвоночных свидетельствуют о том, что стенки желудочков головного мозга, а также боковые стенки спинного мозга временно сближаются во время развития (см. Примеры ниже). Поперечные сечения, показанные на новых рисунках 7B2 и B4, можно интерпретировать точно так же. При увеличении масштаба ДСК — или, возможно, желудочка рядом с пластиной пола — каплевидная форма предполагаемого канала (со сплющенным дном) на самом деле свидетельствует о том, что эта структура не закрыта дорсально, что видно на образце, окрашенном ZO-1. B4, в котором окрашивание продолжается от самого вентрального аспекта (DSC / FP) по всей длине боковых стенок до широкого просвета ромбовидного мозга.«Сходная геометрия» волокна Рейсснера и вентрального канала вдобавок доказывает, что этот канал представляет собой вентральную большую часть желудочка рядом с пластиной пола.

Поскольку этот вопрос имеет центральное значение для основного послания этой (описательной) рукописи, его необходимо решить вне всяких разумных сомнений: мы должны быть на сто процентов уверены в природе описываемых предметов. Я думаю, что это возможно без особых усилий и будет включать традиционную гистологию, иммунофлуоресцентное окрашивание и анализ некоторых маркерных генов.Я бы посоветовал окрашивать образцы WT на экспрессию мРНК маркерных генов пластин пола и крыши (shh, BMP4 и т. Д.), А также на гены, которые подчеркивают дорсо-вентральное ускорение мозга и нервной трубки (pax6, nkx2.2 или подобное, аналогичное, похожее). Окрашенные образцы должны быть проанализированы обычным гистологическим методом через поперечные срезы, как показано на рисунке 7B4. IF-окрашивание для маркеров, специфичных для базальной пластинки, должно применяться в дополнение к доказательству или опровержению существования этих каналов.

Если окажется, что каналы действительно представляют собой просто продолжение просвета желудочка рядом с полом и крышкой, рукопись придется переписать.На данный момент трудно судить, будет ли он по-прежнему соответствовать требованиям eLife; потребуется еще один раунд тщательной проверки.

Пример 1: от G. Halasi et al. / Биология развития 365 (2012) 118-132;

Рис. 1. Нервная трубка куриного эмбриона WT. Просветы на полу и на крыше напоминают предполагаемые каналы у рыбок данио.

Рис. 2. Прогрессия во времени развития CC, демонстрирующая временную природу отдельного просвета на полу и на крыше.

Пример 2: от Chen et al., Toxicol. Патол. 45, 705-744, 2017. Рисунок 9. Репрезентативные изображения временной окклюзии просвета нервной системы спинного мозга у эмбриона мыши E11.5.

B) О природе структур, через которые спинномозговая жидкость течет в эмбрионе:

1) Как упоминалось в нашем первоначальном ответе рецензентам: наблюдение диффузии молекул в спинномозговой жидкости по другим путям, соединяющим конечный и диэнцефальный желудочки с центральным каналом у эмбрионов рыбок данио, наблюдалось и раньше:

Характеристика проводящего пути между диэнцефальным желудочком и центральным каналом описана в Fame et al. , 2016, а также Kondrychin et al., 2013, и в меньшей степени: Ribeiro et al., Open Biol. 2017 и Guo et al., 2018, где те же структуры видны, но без комментариев. Эти четыре ключевые публикации были загружены на веб-сайт eLife в качестве связанных материалов.

Новизна нашего исследования заключается в i) измерении потока спинномозговой жидкости по этим проводящим путям (рис. 7) и ii) значимости для роста эмбриона во время развития (рис. 8).

2) Эксперименты, запрошенные рецензентом 2 «Обычная гистология, иммунофлуоресцентное окрашивание и анализ маркерных генов», уже были проведены для спинного мозга у эмбрионов рыбок данио:

а) Кондричин, И., Тех, К., Син, М., Корж, В. (2013). Растягивающий морфогенез кровельной плиты и формирование центрального канала. PLoS ONE, 8 (2), 1-12.

b) Guo et al. (Апикальные межклеточные адгезии согласовывают симметрию и асимметрию в нейруляции рыбок данио. 2008. Iscience, 3, 63-85)

Если в нашей редакции мы недостаточно подробно рассказали о первых доказательствах этих структур, то теперь эти статьи часто цитируются, когда мы говорим о проводящих путях CSF у эмбрионов рыбок данио.

3) Мы согласны с рецензентом 2 в том факте, что стенки желудочков могут контактировать с пластиной пола для того, что мы описали как «тел- и диэнцефалоспинальные каналы» вентрально и пластиной крыши для того, что мы упоминали. как «ромбэнцефалоспинальный канал» дорсально в развивающемся головном и спинном мозге, с временной окклюзией из-за того, что боковые стенки находятся в тесном контакте, что может объяснить отсутствие оттока спинномозговой жидкости.Это точно наша точка зрения.

Поскольку мы понимаем озабоченность рецензента относительно выбора слова «канал», мы теперь отредактировали рукопись, указав в ней «проводящий путь», соединяющий желудочки и центральный канал, со ссылкой на 4 публикации, упомянутые выше для гистологического исследования. описание этих структур.

Если последняя версия нашей рукописи была недостаточно ясной, мы приносим свои извинения и теперь предоставляем задокументированное описание предыдущих результатов с возможной интерпретацией этих путей проведения в Обсуждении исправленной рукописи.

Мы добавили ссылки на исследования, проведенные на мышах и цыплятах, предложенные рецензентом в разделе «Обсуждение».

[Примечание редакции: до принятия были предложены дальнейшие изменения, как описано ниже.]

[…]

Рукопись была улучшена, но остаются некоторые проблемы, которые необходимо решить до принятия, как указано ниже. Критические вопросы были должным образом рассмотрены, и рецензенты полагают, что работе будет уделено значительное внимание на местах.Тем не менее, они определили несколько оставшихся моментов, в которых потребуются простые исправления текста перед принятием, как указано ниже. В целом, авторов просят исключить термин канал и объяснить, что необходимы дальнейшие работы для уточнения его геометрии.

Спасибо за отзыв. В соответствии с запросом, мы внесли эти изменения в исправленную рукопись: мы удалили термины каналы и проводящие пути при описании сложной системы кровообращения, в которой течет спинномозговая жидкость, и заявили, что в будущем потребуется работа для уточнения геометрии полостей вентрально от желудочков в головного и дорсального, чем центральный канал спинного мозга.

Рецензент № 2:

Характер отчета:

Как заявили авторы: мы не согласны по этому поводу. Хотя авторы используют самые современные технологии для визуализации и моделирования потока ресничек и спинномозговой жидкости в развивающейся желудочковой системе рыбок данио, основной характер исследования носит описательный характер; в нем отсутствует концептуальный прогресс, то есть остается неясным, каков физиологический смысл двунаправленности и как конкретный паттерн потока соотносится с любыми цилиопатиями.

Наша работа действительно носит описательный характер: мы используем моделирование от экспертов в области механики жидкостей и количественные измерения потока в vivoto, чтобы установить, как устанавливается двунаправленный поток в центральном канале. Мы показываем, как двунаправленный поток обеспечивает быстрый перенос через спинномозговую жидкость частиц размером более 20 нм, и демонстрируем, что нарушение связи желудочков мозга с центральным каналом приводит к снижению роста во время эмбриогенеза.

Рассматриваемая анатомия:

К сожалению, исправленная рукопись все еще недостаточно ясна.Теперь кажется очевидным, что структуры, о которых сообщают авторы, — «проводящие пути» (называемые «каналы» в прежних версиях рукописи, термин, который сохраняется и в измененной рукописи) — представляют дорсальные и вентральные аспекты развивающегося желудочкового система. Это должно быть четко указано в рукописи, а не только в качестве возможного объяснения в Обсуждении. Каналы и проводящие пути сбивают с толку и неточны; кроме того, такие термины имеют тенденцию к сохранению, что было бы неуместно.В цитируемой статье лаборатории Sive показан парасагиттальный разрез, который не решает, являются ли эти структуры частью желудочка, и не предоставляет доказательств существования новых проводящих путей. Кроме того, Ribeiro et al. В статье хорошо показано, что во время перехода первичного просвета нервной трубки в центральный канал просвет становится очень узким, но остается непрерывным между его дорсальной и вентральной сторонами. Если бы авторы настаивали на том, что их проводящие пути и каналы были независимыми объектами, потребовалась бы трехмерная визуализация или морфинг гистологических срезов и сегментация желудочковой системы.

По просьбе рецензирующего редактора мы удалили термины каналы и проводящие пути для описания дорсальных и вентральных отверстий развивающейся желудочковой системы на рисунке 7: см. Текст ниже.

«Эмбриональная спинномозговая жидкость циркулирует между желудочками головного мозга и центральным каналом через сложную систему кровообращения.

Чтобы понять, как CSF переносит частицы между CC и желудочками мозга на ранних стадиях, мы визуализировали все полости, заполненные CSF, путем инъекции небольшого красителя Texas Red-Dextran (3000 MW) в живые 30 hpf эмбрионы (Рисунок 7).[…] Во время развития, как это уже было частично описано у грызунов и рыбок данио (Secv et al., 2009, Kondrychyn et al., 2013, Ribeiro et al., 2017), дорсальное и вентральное отверстия CC pL сходятся вентрально. на 3 dpf (Рисунок 7F), чтобы окончательно слиться в единый просвет центрального канала на 5 dpf (Рисунок 7G) ».

Нистагм в детстве — ScienceDirect

Нистагм — это непроизвольное ритмическое колебание глаз, которое приводит к снижению остроты зрения из-за чрезмерного движения изображений на сетчатке.Нистагм можно разделить на детский нистагм (IN), который обычно появляется в первые 3–6 месяцев жизни, и приобретенный нистагм (AN), который появляется позже. ИН может быть идиопатическим или связанным с альбинизмом, заболеванием сетчатки, слабым зрением или зрительной депривацией в раннем возрасте, например, из-за врожденной катаракты, гипоплазии зрительного нерва и дистрофий сетчатки, или он может быть частью неврологических синдромов и неврологических заболеваний. Важно различать детский и приобретенный нистагм.Этого можно достичь, учитывая не только время начала нистагма, но и характеристики формы волны нистагма. Неврологическое заболевание следует подозревать при асимметричном или одностороннем нистагме. Могут потребоваться электрофизиология, лабораторные исследования, неврологическое обследование и визуализация, чтобы исключить любую лежащую в основе глазную или системную патологию у ребенка с нистагмом. Кроме того, недавнее внедрение портативной оптической когерентной томографии спектральной области (HH SD-OCT) обеспечивает подробную оценку фовеальной структуры при некоторых состояниях глаз у детей, связанных с нистагмом, и ее можно использовать для определения основной причины детского нистагма.Кроме того, разработка новых методов записи движений глаз может помочь получить более подробную информацию и помочь в диагностике. Последние достижения в области генетики определили ген FRMD7 как основную причину наследственного Х-сцепленного нистагма, что, возможно, послужит ориентиром для исследований в области генной терапии в будущем. Варианты лечения нистагма включают фармакологические и хирургические вмешательства. В настоящее время начинают появляться клинически проверенные фармакологические методы лечения нистагма, такие как габапентин и мемантин. В случаях очевидного положения головы может быть проведена операция на глазных мышцах для смещения нулевой зоны нистагма в исходное положение, а также для облегчения проблем с шеей, которые могут возникнуть из-за неправильного положения головы.

Объяснение митральной регургитации • myheart.net

На myheart.net мы помогли миллионам людей с помощью наших статей и ответов. Теперь наши авторы информируют читателей о новейшей информации о сердечно-сосудистых заболеваниях через твиттер. Следите за сообщениями доктора Ахмеда в Twitter @MustafaAhmedMD

Подписаться @MustafaAhmedMD

Насколько распространена митральная регургитация?

Митральная регургитация с возрастом встречается все чаще.Это связано с возрастным износом клапана. В популяции в целом около 2% людей имеют как минимум умеренную митральную регургитацию. У лиц моложе 40 лет он, вероятно, составляет всего около 0,5%, а у лиц старше 75 лет — около 10%. Конечно, эти оценки относятся только к умеренной или большей митральной регургитации и основаны на населении США. Если мы включим умеренную митральную регургитацию, это число будет намного больше.

Различные типы митральной регургитации

Представьте, что клапан похож на двойную дверь туалета, где обе двери встречаются посередине.Если он закрывается должным образом, кровь не пойдет назад, если он не закрывается должным образом, кровь будет течь в обратном направлении. Митральную регургитацию можно классифицировать как первичную или вторичную. При первичной митральной регургитации проблема связана с самим клапаном (например, неисправна одна из дверей туалета). При вторичной митральной регургитации возникает проблема со структурами, которые окружают клапан (например, дверная рама слишком велика, поэтому двери не встречаются посередине, оставляя зазор). При вторичной МР часто увеличенное сердце приводит к тому, что клапан не может встретиться посередине.

Тривиальная, легкая, умеренная, тяжелая и обильная митральная регургитация

На основании данных ультразвукового сканирования сердца (эхокардиограммы) митральную регургитацию можно классифицировать по степени ее тяжести.

• Тривиальная митральная регургитация — в основном нормальное явление и не вызывает беспокойства.
• Для средней и большой митральной регургитации есть несколько характеристик сканирования сердца, которые взяты вместе для определения степени тяжести.
• В умеренная митральная регургитация около 30% крови в сердце течет назад.
• В тяжелая митральная регургитация около 50% крови в сердце течет назад.
• При обильной митральной регургитации большая часть крови уходит в обратном направлении, это происходит в таких условиях, как вздутие створки.

Хирургическая эхокардиография митрального клапана — Источник изображения

Причины митральной регургитации

Как объяснялось выше, первичная митральная регургитация поражена створками клапана, а вторичная митральная регургитация — поражение структур, удерживающих клапан на месте.

Первичная митральная регургитация при поражении створок клапана.

• Пролапс митрального клапана. Наиболее частой причиной в США является пролапс митрального клапана. При пролапсе митрального клапана створки становятся утолщенными и губчатыми, что в тяжелых случаях может привести к утечке через клапан. Щелкните здесь, чтобы получить подробную статью о пролапсе и регургитации митрального клапана.
• Разрыв аккорда. Иногда хорды, которые представляют собой струны, удерживающие клапан на месте, могут сломаться, делая эту часть клапана неэффективной.Разрыв большого хорды может привести к состоянию, известному как створка цепа, что приводит к обильной митральной регургитации, подробно описанной здесь.
• Эндокардит митрального клапана. Эндокардит — это инфекция внутри клапана, которая непосредственно разрушает ткань клапана. Это в основном приводит к проеданию отверстия клапана и утечке через отверстие.
• Ревматическая лихорадка. Это начинается с стрептококковой инфекции горла и спустя годы может привести к повреждению клапана из-за реакции в организме, которая заставляет его атаковать собственный клапан.Раньше это была самая частая причина в США, но сейчас она значительно снизилась из-за раннего лечения стрептококковых инфекций. Ревматическая болезнь сердца по-прежнему остается одной из наиболее частых причин болезни митрального клапана в развивающихся странах. Ревматическая болезнь сердца приводит к затвердеванию и ограничению функции митрального клапана и может вызвать как сужение, так и регургитацию, поэтому клапан слишком плотный и слишком негерметичный!
• Кальцификация клапана . С возрастом может наблюдаться дегенерация сердечных клапанов, аналогичная дегенерации суставов.В некоторых случаях эта дегенерация может привести к деформации створок клапана и нарушению его функции, что приведет к регургитации.
• Наркотики. Хотя сейчас гораздо реже, в прошлом использовались лекарства, такие как лекарства для похудания или от мигрени, которые, как было установлено, вызывали повреждение створок клапана. Эти препараты представляют собой алкалоиды спорыньи (метисергид и эрготамин), дофаминергические агонисты спорыньи (такие как перголид и каберголин) и препараты, метаболизирующиеся в норфенфлурамин (такие как фенфлурамин, дексфенфлурамин и бенфлуорекс).

Вторичная митральная регургитация , также известная как Функциональная митральная регургитация , когда поражаются структуры, удерживающие клапан на месте.

• Сердечная недостаточность / кардиомиопатия . В некоторых случаях, которые приводят к сердечной недостаточности, сердце увеличивается в размерах и сердечная функция снижается. Иногда сердце может увеличиваться настолько, что створки митрального клапана не могут встретиться посередине и позволяют крови течь назад.
• Ишемическая болезнь сердца .Коронарные артерии снабжают кровью сердечную мышцу, включая мышцы, контролирующие функцию митрального клапана. Если закупорка серьезная, сердечная мышца может выйти из строя и привести к процессу, называемому ремоделированием. Это ремоделирование сердца может исказить митральный клапан и привести к его неправильной работе и срыгиванию.
• Осложнение сердечного приступа — В сердце есть две большие мышцы, известные как папиллярные мышцы, каждая из которых связана с одной из створок митрального клапана.При сердечном приступе кровоснабжение этих мышц может быть нарушено, вызывая дисфункцию и регургитацию клапана. В редких случаях сердечный приступ может привести к разрыву одной из этих сосочковых мышц и в основном оставить одну из створок митрального клапана свободной, что приводит к обильной митральной регургитации.
• Гипертрофическая кардиомиопатия — В этом состоянии наблюдается сильное утолщение сердечной мышцы. Это часто может привести к очень турбулентному кровотоку в сердце, который фактически приводит к деформации митрального клапана при каждом ударе и может быть связан со значительной митральной регургитацией.

Факторы риска митральной регургитации

Многие факторы риска митральной регургитации связаны с вышеуказанными причинами.

• Возраст — наиболее очевидный фактор риска; пожилые люди подвергаются наибольшему риску.
• Те, у кого в анамнезе есть пролапс и регургитация митрального клапана, подвержены риску прогрессирования заболевания. Чем выше степень митральной регургитации, тем больше вероятность ее прогрессирования.
• Нормальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальное давление и холестерин, могут иметь значение, поскольку они могут привести к ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, что, в свою очередь, связано с увеличением сердца, что может привести к митральной регургитации.
• Внутривенное употребление наркотиков увеличивает риск эндокардита — сердечной инфекции, которая может повредить клапан и привести к срыгиванию.
• Определенные генетические заболевания, такие как врожденный порок сердца, при котором люди могут родиться с дефектными митральными клапанами или гипертрофическая кардиомиопатия, могут повышать вероятность значительной митральной регургитации.

Как сердце справляется с митральной регургитацией

При митральной регургитации кровь течет из нижней камеры сердца обратно в верхнюю камеру сердца.Важно понимать, что вся эта кровь должна идти вперед в нижнюю часть сердца при следующем ударе. Итак, при митральной регургитации сердце должно обрабатывать больше крови. Мы называем это перегрузкой по объему. Они способ, которым сердце обрабатывает эту лишнюю кровь, состоит в том, чтобы стать больше, чтобы иметь возможность обрабатывать увеличившийся объем крови. Процесс увеличения известен как адаптивное ремоделирование. Это и хорошо, и плохо. Это хорошо, потому что позволяет сердцу обрабатывать лишнюю кровь, поэтому, несмотря на неплотность, достаточное количество крови все равно поступает в тело, где оно необходимо.К сожалению, в процессе увеличения сердечная мышца со временем ослабевает и, в конечном итоге, перестает работать, если вовремя не лечить. Это становится все более важным при лечении тяжелой митральной регургитации. Еще больше усложняет ситуацию то, что неплотность позволяет насосной функции сердца казаться выше, чем она есть на самом деле. По этой причине важно очень внимательно следить за работой сердца при умеренной или большей митральной регургитации.

Симптомы митральной регургитации

Острая митральная регургитация . В редких случаях у людей возникает внезапная тяжелая митральная регургитация. Например, при разрыве хорды или разрыве сосочковой мышцы. Это называется острой тяжелой митральной регургитацией и требует неотложной медицинской помощи. Пациенты с острой тяжелой митральной регургитацией будут представлены:

• Низкое давление
• Одышка
• Головокружение
• Отключение
• Острая тяжелая митральная регургитация опасна для жизни и требует немедленного лечения.

Хроническая тяжелая митральная регургитация . Это встречается гораздо чаще и в основном означает, что болезнь сохраняется годами и обычно медленно прогрессирует. Заболевание клапанов обычно протекает клинически бесследно в течение многих лет и может быть обнаружено только по наличию шума. Это связано с тем, что, как описано выше, сердце адаптируется к митральной регургитации, увеличиваясь в размерах. В конечном итоге, однако, при тяжелом заболевании сердце перестает работать, и могут присутствовать следующие симптомы.

• Усталость
• Одышка
• Пониженная толерантность к физической нагрузке
• Отек ноги
• Нерегулярное сердцебиение

Обследование и диагностика митральной регургитации

Аускультация

Это прослушивание с помощью стетоскопа.При митральной регургитации будет шум, который длится на протяжении всей фазы накачки. Это шум, производимый кровью, текущей назад. Он известен как пансистолический шум или иногда поздний систолический шум.

ЭКГ-кардиограмма

• Это не лучший тест для диагностики митральной регургитации, но он может дать некоторые подсказки о влиянии на сердце.
• При тяжелой митральной регургитации может наблюдаться нерегулярное сердцебиение, известное как фибрилляция предсердий; это можно увидеть на ЭКГ.
• Увеличение верхней и нижней камер сердца может наблюдаться при хронической тяжелой митральной регургитации. До 50% пациентов будут иметь свидетельства ЭКГ о расширении камеры левого желудочка, известном как гипертрофия.

Это не особенно полезно, однако рентген грудной клетки может показать признаки застоя и признаки увеличения камеры сердца.

• Это тест выбора при диагностике митральной регургитации, и он незаменим.
• Эхокардиография может использоваться для определения основной причины митральной регургитации и предоставления важной информации о размере камеры сердца и целостности створок клапана в дополнение к структурам, удерживающим клапан вместе.
• Эхокардиография обычно считается наиболее точным способом определения степени митральной регургитации.

Чреспищеводная эхокардиограмма — TEE

• TEE — самый точный тест для оценки митральной регургитации.
• Это ультразвуковое исследование сердца, при котором в пищеводную трубку вводят небольшую трубку, чтобы получить более близкие изображения сердца. Преимущество в том, что он показывает структуры более подробно.
• ЧВЭ может быть выполнена для оценки митральной регургитации, которая является сомнительно серьезной и может определить точную причину митральной регургитации.
• Большинство людей выполняют ЧЭЭ до рассмотрения возможности хирургического вмешательства, и ЧВЭ почти всегда выполняется во время операции, чтобы гарантировать восстановление клапана.

Катетеризация сердца

Оценка митральной регургитации — Источник изображения

• В этой процедуре маленькие трубки вводятся в сердце, чтобы получить информацию о давлении в сердце, а также посмотреть на коронарные артерии.
• Катетеризация сердца может быть выполнена, чтобы увидеть влияние митральной регургитации на сердце.
• Катетеризация сердца почти всегда выполняется перед операцией по поводу митральной регургитации, чтобы убедиться в отсутствии закупорки артерии, которая требует одновременной фиксации.

Магнитно-резонансная томография

• Хотя это и не используется в качестве основного направления, некоторые экспертные центры используют его для отслеживания прогрессирования митральной регургитации и ее влияния на сердце, поскольку он дает более точную информацию о структуре и функции сердца.
• Одним из преимуществ является высокая воспроизводимость, поэтому он может быть полезен в случаях, когда важен тщательный мониторинг.

Осложнения регургитации митрального клапана

Сердечная недостаточность

Поскольку сердце увеличивается, чтобы справиться с увеличением объема крови, оно в конечном итоге перестает работать, обычно это происходит только при тяжелой МР.Один из способов лечения — исправить клапан до того, как наступит сердечная недостаточность, и предотвратить необратимое повреждение.

Мерцание предсердий

Большой объем крови, которая просачивается обратно в верхнюю камеру сердца при митральной регургитации, может привести к нерегулярному сердечному ритму, который возникает в верхней камере, известному как фибрилляция предсердий. В неуправляемом состоянии он известен как Afib с RVR.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия — это термин, обозначающий повышенное давление в артериях легких.Это может произойти при митральной регургитации из-за обратной передачи давления из левых камер сердца, которые имеют дело с увеличенным объемом крови.

Лечение митральной регургитации

При тяжелой митральной регургитации, особенно если она первичная и симптоматическая, фиксация клапана — единственный способ облегчить проблему. В настоящее время нет лекарства, которое может полностью изменить это состояние. Некоторое медицинское лечение может быть полезным, как обсуждается ниже.

Первичная митральная регургитация

• При первичной митральной регургитации, когда есть проблема с самим клапаном, такая как пролапс митрального клапана, нет доказанных лекарств, способных обратить болезнь, и нет конкретных лекарств, рекомендованных руководящими принципами.
• Есть некоторые свидетельства того, что прием бета-адреноблокаторов, таких как метопролол, может иметь положительный эффект с точки зрения сохранения сердечной функции, однако доказательств этого недостаточно, чтобы делать их убедительной рекомендацией.
• Следует принять меры для обеспечения адекватного контроля артериального давления, поскольку повышенное артериальное давление может привести к усилению тяжести митральной регургитации.
• В основном, опорой медицинского управления является наблюдение, мониторинг стабильности заболевания с посещением врача и эхокардиография, чтобы гарантировать, что болезнь не сильно прогрессирует, прежде чем рассматривать операцию на клапане.

Вторичная митральная регургитация

• При вторичной митральной регургитации проблема не в самом клапане, а в структурах, которые удерживают клапан на месте и обеспечивают его функционирование. В отличие от первичной митральной регургитации, лекарства могут оказывать значительное влияние на вторичную митральную регургитацию.
• Некоторые случаи вторичной митральной регургитации вызваны ишемической болезнью сердца, которая приводит к тому, что определенные области сердца не работают, что приводит к дисфункции клапана.В этих случаях может быть полезным лечение ишемической болезни сердца с помощью лекарств, стентов или хирургического вмешательства.
• Вторичная митральная регургитация часто возникает из-за увеличения сердца, когда сердце становится слишком большим для клапана, что приводит к утечке. В этих случаях лекарства, которые могут каким-то образом обратить этот процесс вспять, позволят сердцу стать меньше и, возможно, восстановят компетентность клапана.
• Следует принять меры для обеспечения адекватного контроля артериального давления, поскольку повышенное артериальное давление может привести к усилению тяжести митральной регургитации.

Когда делать операцию по поводу митральной регургитации?

Когда делать операцию по поводу первичной митральной регургитации?

Первичная митральная регургитация — это поражение самого клапана, например, при пролапсе митрального клапана. Не существует проверенной медицинской терапии для улучшения состояния клапана, и единственный способ избавиться от митральной регургитации — это операция на митральном клапане. Возможные варианты — восстановление митрального клапана и замена митрального клапана, которые подробно обсуждаются позже. Выбор времени проведения операции на митральном клапане по поводу митральной регургитации был предметом множества споров на протяжении многих лет.Принимая решение об отправке кого-либо на операцию на клапане, мы должны учитывать следующее. Мы не хотим посылать кого-то слишком рано, потому что операция на сердце — это большое дело, а если они не нуждаются в ней, то трудно оправдать риск, каким бы незначительным он ни был. С другой стороны, мы не хотим отправлять кого-то слишком поздно, потому что есть шанс, что любой нанесенный ущерб будет необратимым.

Много лет назад пациентов с тяжелой митральной регургитацией отправляли на операцию только тогда, когда у сердца были явные признаки отказа.Тогда стало ясно, что многие пациенты никогда не восстановят свою функцию и останутся симптоматичными. Значит, клапан ремонтировали слишком поздно. Проблема в том, что из-за характера состояния часто трудно определить, когда сердце достигает точки отказа. В отличие от других состояний, мы не можем просто полагаться на насосную функцию сердца, чтобы сказать нам, что происходит, потому что при митральной регургитации она изначально выглядит нормально, и мы часто обнаруживаем ее ненормальность только после фиксации клапана! По этой причине при тяжелой митральной регургитации, если насосная функция сердца вообще снижена, даже минимально, клапан следует прооперировать.То же самое и с пациентами, у которых есть такие симптомы, как усталость и одышка.

Многие экспертные центры сейчас переходят к операции на митральном клапане у пациентов с тяжелой митральной регургитацией, даже если сердце работает нормально и у пациента нет симптомов. Обоснование этого: 1) Операция проводится до наступления сердечной недостаточности, чтобы предотвратить любое необратимое повреждение 2) Современный риск операции на митральном клапане в руках опытных специалистов минимален и 3) В руках опытных специалистов почти всегда можно восстановить клапан вместо того, чтобы заменить его.Некоторые центры по-прежнему предпочитают так называемую стратегию бдительного ожидания, когда они внимательно наблюдают за пациентами с тяжелой митральной регургитацией на предмет развития симптомов или незаметных признаков сердечной дисфункции.

Помимо развития симптомов, свидетельствующих о дисфункции сердца, существует ряд других факторов, связанных с худшими исходами у пациентов с тяжелой МР. Обычно, если что-то из этого появляется, пора действовать. Это нерегулярный сердечный ритм, известный как фибрилляция предсердий, и повышение давления в легочных артериях, известное как легочная гипертензия.

Хирургия первичной митральной регургитации — ключевые моменты

• Прежде чем рассматривать операцию, важно убедиться, что митральная регургитация действительно носит серьезный характер.
• В экспертных центрах разумно рассматривать операцию по поводу тяжелой митральной регургитации, даже если нет никаких симптомов и сердце функционирует нормально, при условии, что есть почти уверенность, что клапан можно отремонтировать, а не заменить.
• Как правило, за пациентами с тяжелой митральной регургитацией следует внимательно наблюдать и обязательно проводить хирургическое вмешательство при развитии симптомов или даже при незначительных признаках сердечной дисфункции.
• Другие признаки, которые должны указывать на необходимость хирургического вмешательства при тяжелой митральной регургитации, включают развитие нерегулярного сердечного ритма, называемого фибрилляцией предсердий, или развитие высокого давления в легочных артериях, известного как легочная гипертензия.

Когда делать операцию по поводу вторичной митральной регургитации?

При вторичной митральной регургитации основная проблема заключается не в самом клапане, а в структурах, удерживающих клапан на месте. Главный пример этого — люди с сильно увеличенным сердцем, когда сердце слишком велико для клапана.В отличие от первичной митральной регургитации, лекарства могут действительно очень помочь людям с вторичной митральной регургитацией. Прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства при вторичной митральной регургитации, следует приложить усилия к максимальному терапевтическому лечению.

Часто у пациентов с вторичной митральной регургитацией резко снижается насосная функция, поэтому любая операция, конечно, представляет высокий риск по сравнению с в целом более здоровым населением с первичной митральной регургитацией. Неясно, влияет ли операция по поводу вторичной митральной регургитации на долгосрочный прогноз.Целью хирургического вмешательства при тяжелой вторичной митральной регургитации является уменьшение симптомов, поэтому операция, как правило, предназначена для пациентов с симптомами.

Хирургия вторичной митральной регургитации — ключевые моменты

• Прежде чем рассматривать операцию по поводу вторичной митральной регургитации, важно обеспечить максимальное использование лекарств, чтобы увидеть, могут ли они улучшить митральную регургитацию.
• Операция по поводу вторичной митральной регургитации обычно сохраняется для тех, у кого симптомы остаются, несмотря на медикаментозное лечение.

Ремонт митрального клапана по сравнению с заменой митрального клапана

При операции по поводу митральной регургитации есть 2 основных варианта: восстановление митрального клапана и замена митрального клапана.

Ремонт митрального клапана включает в себя модификации существующего клапана, которые приводят к устранению митральной регургитации и восстановлению компетентности клапана. Эти модификации включают добавление искусственных поясов для стабилизации клапана, а также добавление ленты вокруг клапана, чтобы он мог нормально функционировать.В некоторых случаях, когда клапан толстый и гибкий, как при пролапсе митрального клапана, часть избыточной ткани клапана может быть вырезана.

Другой вариант — замена митрального клапана с использованием металлического или тканевого клапана. Металлический клапан обычно служит в течение всей жизни, хотя для этого потребуется пожизненное использование лекарства, разжижающего кровь, такого как кумадин. Тканевый клапан не требует использования разжижающего кровь лекарства, однако будет подвержен износу и, следовательно, будет иметь ограниченный срок службы, возможно, до 10 лет, после чего могут потребоваться дальнейшие процедуры.

Когда возможно восстановление митрального клапана является предпочтительным курсом действий, если он может длиться долго. Эксперты-хирурги митрального клапана обычно могут определить, можно ли восстановить клапан, на основании эхокардиограммы, сделанной до операции. Восстановление митрального клапана считается лучшим, когда это возможно, потому что оно может привести к улучшению результатов и большему сохранению функции сердца. К сожалению, многим пациентам проводят замену митрального клапана просто потому, что их направили к хирургу, не имеющему навыков ремонта.Это неприемлемо и является одной из причин, по которой лечение вашего митрального клапана лечится в действительно экспертном центре.

Роботизированный против. Открытая хирургия митральной регургитации

Стандартный способ восстановления митрального клапана — это сделать это с помощью стернотомии, что является термином для распиливания грудины. Восстановление митрального клапана сложное, и преимущество открытого хирургического подхода состоит в том, что можно визуализировать весь клапан и выполнить сложное восстановление. Некоторые люди утверждают, что открытый подход дает самые высокие шансы на успех при качественном ремонте.Также возможен минимально инвазивный подход с меньшим разрезом.

Несколько специализированных центров предлагают роботизированный подход к хирургии митрального клапана. Некоторые очень квалифицированные и опытные хирурги-роботы, которых не так много, способны выполнить даже сложный ремонт. Преимущество роботизированного подхода состоит в том, что разрезы намного меньше, чем при стандартной открытой хирургии. Если вы выбираете роботизированный подход, важно знать, что хирург имеет большой опыт в этом и хороший послужной список восстановления митрального клапана.

Лечение митральной регургитации с помощью катетера «замочная скважина»

Невероятные достижения в области технологий за последние годы привели к разработке способа фиксации некоторых митральных клапанов без операции на открытом сердце. Это называется чрескожным лечением митральной регургитации и включает использование небольших трубок, проходящих к сердцу от паха. Наиболее широко изученный метод чрескожного восстановления митрального клапана известен как митраклип. В процедуре Mitraclip на створки митрального клапана накладывается зажим (как видно на видео ниже), который может уменьшить количество митральной регургитации.Преимущества этой процедуры включают минимальное время восстановления и избежание хирургического риска у тех пациентов, которые подвергались высокому риску хирургического вмешательства. Считается, что, хотя процедура Mitraclip эффективна для уменьшения митральной регургитации, она не так эффективна, как стандартные хирургические подходы.

В настоящее время в США применение Mitraclip ограничивается группами высокого риска митральной регургитации, в основном теми пациентами, которые, как считается, подвергаются чрезмерно высокому риску хирургического вмешательства. Это также зарезервировано для первичной, а не вторичной митральной регургитации на данный момент.Продолжаются испытания, которые установят роль зажима в более широких подгруппах митральной регургитации.

Одной из самых больших революций в кардиологии стала разработка катетерного лечения болезни аортального клапана. Это включает в себя имплантацию нового клапана через небольшую трубку, и это оказалось чрезвычайно успешным. Захватывающий прогресс наблюдается в имплантации митрального клапана с катетером, и это, вероятно, значительно изменит ситуацию в течение следующего десятилетия.

Может ли кардиостимулятор помочь при митральной регургитации?

В некоторых случаях вторичной митральной регургитации, различные участки сердца, бьющиеся не синхронно, вызывают регургитацию.Это можно диагностировать с помощью комбинации ЭКГ сердца и ультразвукового исследования сердца. В этих случаях было показано, что использование определенного типа кардиостимулятора, известного как сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), может привести к улучшению митральной регургитации как в покое, так и при нагрузке. Это не будет эффективно при первичной митральной регургитации.

Какие вопросы задать кардиологу, если у вас митральная регургитация

• Причина . В чем причина митральной регургитации? В основном это первичная или вторичная митральная регургитация.Если да, то что подтверждает диагноз?
• Уровень серьезности . Насколько серьезна митральная регургитация? Какие методы использовались для определения степени тяжести и складываются ли измерения? Например, если митральная регургитация считается серьезной, увеличено ли сердце, чтобы отразить это? Если нет, действительно ли это серьезно? Напротив, если срыгивание умеренное, но сердце явно увеличено, действительно ли оно умеренное? Для подтверждения могут потребоваться другие тесты.
• Стабильность .Прогрессировало ли заболевание у пациентов, находящихся под наблюдением по поводу митральной регургитации, особенно у пациентов со средней или более тяжелой формой заболевания? Если да, то каковы были темпы прогрессирования. Если было быстрое прогрессирование, может потребоваться более тщательное наблюдение.
• Воздействие на сердце. Особенно у пациентов с умеренным и тяжелым заболеванием. Есть ли какие-либо доказательства дисфункции сердечной мышцы, даже если они незначительны? Увеличена ли верхняя камера сердца, левое предсердие? Есть ли свидетельства повышенного давления в легочных артериях (легочная гипертензия)? Есть ли признаки нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия)? При тяжелом течении болезни они важны, поскольку могут указывать на необходимость операции на митральном клапане.
• Стратегия. Какова стратегия лечения? Если это отслеживается, как часто это следует контролировать и почему? Если болезнь тяжелая, то выбираете ли вы стратегию осторожного ожидания или стратегию раннего хирургического вмешательства?

Какие вопросы задать своему хирургу при операции на митральном клапане

• Можно ли отремонтировать клапан, а не заменить? Если нет, то почему? В некоторых случаях сам клапан не подлежит ремонту, но часто людям заменяют митральный клапан, когда они должны были сделать это, просто потому, что хирург не является экспертом в методах восстановления митрального клапана.
• Насколько опытен ваш хирург в хирургии митрального клапана? Сколько они делают в год? Какова их степень успешности ремонта? Не бойтесь задавать эти вопросы, важно полностью доверять своему хирургу.
• Если хирург использует роботизированный подход, каков его уровень опыта? Сколько дел они сделали? Сколько их роботизированных операций заканчивается открытыми операциями?
• Спросите хирурга о вероятном подходе к фиксации клапана на основе информации, полученной на эхокардиограмме.
• Обсудите преимущества и недостатки металлического клапана по сравнению с тканевым клапаном в случае, если вам потребуется процедура замены клапана.

Что вы можете сделать, чтобы повысить свои шансы на хороший результат?

• Развивайте понимание и проявляйте интерес к своему состоянию. Узнай как можно больше и принимай активное участие в управлении.
• Для пациентов с умеренно тяжелой или тяжелой митральной регургитацией следите за развитием таких симптомов, как усталость, одышка, отек и нерегулярное сердцебиение.Если они у вас возникнут, по возможности обсудите это со своим врачом.
• Не теряйтесь, чтобы продолжить! Убедитесь, что вы записываете свое назначение. Убедитесь, что вы знаете, как часто вам нужно посещать клинику и как часто вам нужны эхокардиограммы.
• Обратитесь к специалисту, который является признанным экспертом в области клапанных заболеваний и понимает нюансы лечения заболеваний митрального клапана.

Почему так важно обратиться к специализированному специалисту по клапанам

Пациенты со всего мира приезжают ко мне, чтобы узнать мнение об их клапанной болезни.Лечение порока клапанов сердца является сложным. Экспертное управление опирается на знания в области визуализации, структурных заболеваний сердца, физиологии, хирургических методов и новейших интервенционных техник. Как человек, ежедневно занимающийся заболеваниями клапанов, я часто использую свои знания в области расширенной визуализации и вмешательства. Эти навыки не являются обычным явлением в общей кардиологии, и даже несмотря на то, что существуют руководящие принципы, помогающие управлять пороком клапанов сердца, очень немногие из этих руководств основаны на высоком уровне доказательств и поэтому далеки от совершенства.Таким образом, во многих отношениях лечение клапанных пороков сердца, таких как митральная регургитация, является формой искусства.

По этой причине текущее лечение клапанных пороков сердца в США далеко от оптимального. Хорошим примером этого является то, что значительная часть людей, направленных на операцию по замене митрального клапана, получит замену клапана, а не предпочтительный ремонт клапана. Это просто потому, что набор навыков лечащего врача и оперирующего хирурга ограничен. Развитие послеоперационной сердечной недостаточности также является обычным явлением, хотя на самом деле этого можно было бы избежать, если бы пациентов направляли на операцию в более оптимальное время.Другие нюансы, такие как простая оценка степени срыгивания, часто могут быть сложными и еще раз подчеркивают важность того, чтобы этим занимались специалисты, специализирующиеся на заболеваниях клапанов. Если это означает, что вам нужно ехать дальше, чтобы увидеть этого специалиста, то пусть будет так, поскольку, на мой взгляд, нет никаких сомнений в том, что преимущества правильного ведения болезни окупятся в долгосрочной перспективе.