Неумышленное причинение средней тяжести вреда здоровью статья: Статья 112 УК РФ — причинение вреда здоровью средней тяжести, длительное расстройство здоровья, значительная стойкая утрата общей трудоспособности. Комментарии Федерального Судьи / Юргруппа МИП

Статья 112 УК РФ — причинение вреда здоровью средней тяжести, длительное расстройство здоровья, значительная стойкая утрата общей трудоспособности. Комментарии Федерального Судьи / Юргруппа МИП

Юридическая энциклопедия «МИП» » адвокат по уголовным делам » Статья 112 УК РФ — причинение вреда здоровью средней тяжести Запишись на консультацию к руководителю отдела по уголовным делам. Специализируемся по статье 112 УК РФ.

Профессиональные разъяснения. Неограниченное время консультации

Записаться на консультацию

Причинение средней тяжести вреда здоровью

Понятие

Преступление, предусмотренное ч.1 ст. 112 УК РФ, посягает на здоровье другого человека.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Признаки вреда здоровью средней тяжести

Признаками средней тяжести вреда здоровью являются, во-первых, отсутствие опасности для жизни в момент причинения (то есть причиняется вред здоровью, неопасный для жизни) и последствий, указанных в ст. 111 УК РФ (предусматривает ответственность за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью). Признаки тяжкого вреда здоровью перечислены в диспозиции ч. 1 ст. 111 УК РФ.

Однако, во-вторых, признаком причинения средней тяжести вреда здоровью является длительное расстройство здоровья (то есть временная утрата трудоспособности продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня) или значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (последний признак, заключающийся в утрате общей трудоспособности устанавливается судебно-медицинской экспертизой). В-третьих, признаком причинения средней тяжести вреда здоровью может являться стойкая утрата общей трудоспособности от 10 % до 30 %, что также устанавливается судебно-медицинской экспертизой.

Нужна помощь адвоката по 112 статье УК РФ?

Проведем анализ перспектив бесплатно!

Состав преступления

Данное преступление характеризуется умышленной формой вины, может совершаться как с прямым, так и косвенным умыслом. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо, его совершившее, осознавало общественную опасность своих действий (бездействий) предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления (ч. 1 ст. 25 УК РФ). Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо, его совершившее, осознавало общественную опасность своих действий (бездействий) предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично (ч.2 ст. 25 УК РФ).

Квалифицированные составы данного преступления содержат признаки, которые были раскрыты в ч. 2 ст. 105 УК.

При возникновении вопросов, воспользуйтесь БЕСПЛАТНОЙ консультацией адвоката по уголовным делам.

Ответственность и наказание

Ответственность за преступление, предусмотренное ст. 112 УК РФ, наступает с 14 лет.

Наказывается преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 112 УК РФ, ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до трех лет.

Поскольку данное преступление относится к категории небольшой тяжести, получить за его совершение реальный срок наказания можно только лицу, ранее судимому либо совершившему преступление в период условно-досрочного освобождения.

Как правило, суды назначают наказание в виде ограничения свободы либо лишения свободы условно.

Приведем пример. Д. с ранее незнакомым В. в парке распивал спиртные напитки. Между ними произошла ссора, входе которой Д. подошел к потерпевшему и нанес несколько ударов рукой по голове, от чего В. упал. Подойдя к нему снова, Д. стал снова наносить множественные удары. После того, как потерпевший потерял сознание, Д. убежал. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, у потерпевшего диагностировано: кровоподтеки волосистой части головы, сотрясение головного мозга, ушибы мягких тканей шеи. В совокупности квалифицируются как повлекшие вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.

Учитываю большую общественную опасность квалифицированных видов преступлений, связанных с причинением вреда здоровью, и в частности – причинение вреда здоровью средней тяжести, законодателем предусмотрен по ч.2 ст.112 УК РФ только один вид наказания – лишение свободы на срок до 5 лет.

Часть 2 статьи относится к преступлениям средней тяжести. Суды при назначении наказания учитывают многие обстоятельства, в том числе – какой именно квалифицирующий признак вменен виновному, а также сами обстоятельства совершенного преступления.

Причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности

Ранее ответственность за данное деяние была предусмотрена ч.3 и ч.4 статьи 118 УК РФ. С принятием Федерального закона от 08.12.2003 N 162-ФЗ указанные части утратили силу. Таким образом, в настоящее время причинение средней тяжести вреда здоровью уголовно не наказуемо. В зависимости от обстоятельств, виновное лицо подлежит гражданско-правовой ответственности. В любом случае, потерпевшее лицо вправе обратиться в суд в порядке гражданского судопроизводства и попросить возмещения вреда от действий виновного лица.

Причинение средней тяжести вреда здоровью при дтп

Ответственность за данное деяние также не предусмотрена в действующем УК РФ. При наступлении подобных последствий лицо подлежит административной ответственности по ч.2 ст.12.24 Ко АП РФ, предусматривающая наказание в виде денежного штрафа либо лишения права управления.

Расследование и рассмотрение уголовных дел по статье 112 УК РФ

Согласно требованиям УПК РФ, уголовное дела о преступлениях предусмотренных частью первой статьи возбуждаются органами дознания и рассматриваются мировыми судьями. Что же касается части второй статьи, которая относится уже к преступлениям средней тяжести то дела возбуждаются следователями и рассматриваются районными судами по месту совершения преступления.

Освобождение от уголовной ответственности

По статье 112 УК РФ возможно освобождение от уголовной ответственности в связи с примирением с потерпевшим. Указанная норма закреплена в статье 76 УК РФ.

Как показывает судебная практика, прекращение уголовного дела о преступлении, предусмотренном статьей 112 УК РФ, за примирением сторон (статья 25 УПК РФ) является правом, а не обязанностью суда. При принятии решения о прекращении уголовного дела в связи с примирением лица, совершившего преступление, с потерпевшим, суду надлежит всесторонне исследовать характер и степень общественной опасности содеянного, данные о личности подсудимого, иные обстоятельства дела (надлежащее ли лицо признано потерпевшим, его материальное положение, оказывалось ли давление на потерпевшего с целью примирения, какие действия были предприняты виновным для того, чтобы загладить причиненный преступлением вред, и т.д.). Принимая решение, следует оценить, соответствует ли оно целям и задачам защиты прав и законных интересов личности, общества и государства.

В связи с этим необходимо также устанавливать, соблюдены ли предусмотренные статьей 76 УК РФ основания, согласно которым от уголовной ответственности может быть освобождено лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести, если оно примирилось с потерпевшим и загладило причиненный ему вред.

Автор статьи

Кузнецов Федор Николаевич

Опыт работы в юридической сфере более 15 лет; Специализация — разрешение семейных споров, наследство, сделки с имуществом, споры о правах потребителей, уголовные дела, арбитражные процессы.

Образцы документов

Причинение вреда здоровью. Услуги юристов, адвокатов и федеральных судей в отставке.

Вред здоровью возникает вследствие нанесение телесных повреждений, в результате которых развиваются различные заболевания или полностью утрачиваются органы. В некоторых случаях существует угроза жизни, все расходы на лечение должны быть возмещены виновником.

В качестве виновника могут выступать частные лица, предприятия, медицинские учреждения. В законодательстве различают умышленное и неумышленное причинение вреда здоровью (ст.ст. 111, 112, 113, а также 25-28 УК РФ).

В первом случае нанесение увечий имеет мотивы и преследует определенные цели, неумышленными признаются преступления, которые были совершены в состоянии аффекта или по неосторожности.

За неумышленное причинение среднего вреда виновник несет гражданско-правовую ответственность, по решению суда обязан оплатить весь ущерб, в т.ч. упущенную выгоду.

В случае нанесения тяжелого вреда предусмотрена уголовная ответственность за причинение вреда здоровью граждан, виновник подвергается штрафу, отстранению от профессиональной деятельности (если она стала причиной нанесения вреда), лишению свободы.

Почему за юридической помощью нужно обратиться именно к нашим юристам и адвокатам?

Для этого имеется минимум шесть причин:

У нас работают юристы и адвокаты с высокой профессиональной репутацией и подтверждённым успешным опытом.
Наши юристы — бывшие судьи — ведут дела с учётом их рассмотрения с обеих сторон судебного процесса — защиты и обвинения, что даёт очевидное преимущество, прогнозируемый результат и максимально повышает шансы оправдать подзащитного
Мы работаем как в России, так и за рубежом и располагаем большими возможностями
Возможен срочный выезд юриста.
Фиксированная цена: стоимость услуг прописывается в договоре и не меняется в процессе сотрудничества.

Конфиденциальность: информация, полученная от клиента, не разглашается третьим лицам

Какие услуги окажут наши юристы и адвокаты?

Консультации с изучением документов
Юридический анализ перспектив дела
Изучение судебных практик
Формирование правовой позиции и стратегии защиты. Профессиональный юрист даст вам рекомендации, касающиеся наиболее верной стратегии действий. Консультация поможет вам выстроить линию поведения, которая приведёт к максимально благоприятному результату
Сбор доказательств, в том числе — поиск новых свидетелей и документов. Мы самостоятельно исследуем обстоятельства дела, привлекаем экспертов, собираем доказательства в пользу клиента
Составление жалоб, ходатайств, заявлений и прочих процессуальных документов
Контроль соблюдения прав обвиняемого на каждом этапе расследования
Защита на досудебном этапе
Принятие мер, направленных на снятие обвинений, смягчение наказания, вынесение оправдательного приговора и т.д.
Защита в суде, присутствие в судах всех инстанциях

Наши преимущества

Мы оказываем юридические услуги более 15 лет

Начиная с 2018 года оказываем услуги за рубежом

96,7% выигранных дел в прошедшем году

Опыт работы в Федеральных судебных структурах и государственных органах

Фиксированная цена

Срочный выезд

Срочная консультация

Абсолютная конфиденциальность

Степень тяжести

В законодательстве предусмотрены определенные критерии, в соответствии с которыми устанавливается степень тяжести вреда здоровью в России. При установлении степени тяжести учитываются следующие факторы: степень нетрудоспособности; затраченное на лечение время; продолжительность реабилитационного периода; наличие необратимых последствий.

Степени тяжести:

Легкая — нарушения здоровья легкие, потеря трудоспособности незначительна
Средняя — диагностированы длительные нарушения речи, слуха и зрения, утрата функционирования органов (одного или нескольких), не подлежащее восстановлению обезображивание лица, прерывание беременности, продолжительное общее нарушение здоровья
Тяжелая — опасность для жизни, необратимые последствия, отсутствие возможности восстановления функционирования органов до нормального состояния, утрата профпригодности

Случаев причинения увечий очень много, при легких травмах видимый вред отсутствует, доказать его в суде достаточно сложно, с тяжелыми повреждениями ситуация обстоит проще. Определить степень тяжести вреда здоровью при переломе носа, например, может только врач после диагностики, в которую входит риноскопия, установления вида травмы, оценка изменения параметров носа, рентгенография, определение степени отечности.

Возмещение ущерба здоровья, причиненного пострадавшему в результате повреждений

Любой пострадавший имеет право на возмещение вреда причиненного жизни и здоровью гражданина, в первую очередь должны быть покрыты расходы на восстановление здоровья и лечение (дополнительное питание, протезирование, лекарства). При причинении увечий должны компенсироваться также утраченный доход, который потерпевший мог бы получить во время утраты работоспособности. Размер дохода определяется в процентном соотношении к ежемесячному доходу до нанесения вреда здоровью.

Пострадавший испытывает также неудобства в связи с изменением состояния здоровья и несет моральный ущерб за причинение вреда здоровью. Гражданин имеет право подать в суд на виновника, образец искового заявления о возмещении вреда здоровью можно найти в интернете. Все судебные издержки, в т.ч. оплату услуг представителя также оплачивает виновник.

Моральный ущерб

Моральный вред связан с причиненными пострадавшему лицу страданиями. Характерными случаями является умышленное нанесение вреда здоровью, подобные состояния учитываются в законодательстве как патологические, т. е., которые пострадавший не должен испытывать.

Гражданин имеет право на возмещение морального вреда при причинении вреда здоровью, требование компенсации осуществляется по судебному решению. Определенную роль играют также страдания родственников, оказавшихся в сложной жизненной ситуации. Статья 112 УК РФ: ответственность за причинение средней тяжести вреда здоровью

Вред, причиненный здоровью человека, — это нарушение физиологической функции его органов и тканей из-за стороннего физического, химического, биологического или психического воздействия. Какой тяжести причинен вред, устанавливает только судебно-медицинская экспертиза.

Проводя исследование, специалисты опираются на положения Постановления Правительства РФ № 522. Так, вред средней тяжести характеризуется:

длительным расстройством здоровья — больничный лист выдают на три недели и более;
значительной стойкой утратой общей трудоспособности — от 10% до 30%.

Средняя тяжесть вреда здоровью не позволяет человеку трудится более 21 дня.

Главная особенность причинения средней тяжести вреда здоровью — отсутствие опасности для жизни пострадавшего. Само же преступление совершается с прямым умыслом. Злоумышленник намеренно наносит жертве вред, понимая негативные последствия своих действий.

К средней тяжести вреда здоровью относятся вывихи мелких суставов, перелом нескольких ребер на одной стороне, потерю пальца или фаланги, повреждение мягких тканей. Но все перечисленное не должно оказывать опасного влияния на жизнь пострадавшего, иначе деяние переквалифицируют на тяжкий вред здоровью (ст. 111 УК РФ).

Состав преступления по статье 112 УК РФ

Для возбуждения уголовного дела по ст. 112 УК РФ, важно однозначно определить, умышленно ли нанесен средний вред тяжести здоровью или непреднамеренно. Умысел может быть:

Прямым — в данном случае все понятно — преступник находился в нормальном психическом состоянии и отчётливо понимал, что причиняет жертве вред.

Косвенным — человек понимал, что он делает, но не хотел и не собирался причинять вред здоровью потерпевшего. Например, злоумышленник не сдержался и толкнул обидчика. Пострадавший упал и сломал себе несколько ребер.

Субъектом может выступать только вменяемый человек. И хотя причинение средней тяжести вреда здоровью — преступление небольшой тяжести, уголовная ответственность наступает с 14 лет.

Объект преступления — общественные отношения, обеспечивающие безопасность здоровья граждан. При этом необходимо доказать причинную связь между деянием и последствиями в виде причинения средней тяжести вреда здоровью.

Квалифицирующие признаки

Статья 112 Уголовного кодекса РФ вменяется только за умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью. При этом в части второй указываются квалифицирующие признаки деяния, за которые предусмотрена более серьезная ответственность:

от действий обвиняемого пострадали два или более человек;
преступление совершено из хулиганских побуждений, с использованием оружия, в издевательской форме, по мотивам ненависти или вражды к различным социальным группам, конфессиям или расе;
вред средней тяжести причинен малолетнему ребенку или беспомощному человеку, лицу из-за его работы или служебного положения;
в нападении участвовало организованная группа или по предварительному сговору.

Если преступление сопровождается хотя бы одним из указанных фактов, это классифицируется, как отягчающие обстоятельства.

Наказание по 112 статье УК РФ

За преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 112 УК РФ, злоумышленнику грозит:

ограничение свободы до трех лет
принудительные работы до трех лет
арест до шести месяцев
лишение свободы до трёх лет

Рассматривая дела по ст. 112 ч. 1 УК РФ, суды обычно не приговаривают к тюремному заключению. Получить реальный срок может только ранее судимое лицо или совершившее преступление в период УДО.

Можно ли избежать уголовной ответственности по ст. 112 УК РФ?

По статье 112 УК РФ возможно освобождение от уголовной ответственности в связи с примирением с потерпевшим. Но прекращение уголовного дела за примирением сторон — это право, а не обязанность суда. Он учтёт характер и степень общественной опасности содеянного, личность подсудимого и жертвы, был ли компенсирован причинённый преступлением вред.

Чем может помочь наш адвокат?

Поможет изменить меру пресечения
Докажет невиновность подозреваемого в суде
Существенно облегчит приговор суда
Поможет переквалифицировать действия подозреваемого с целью смягчения наказания
Обжалует приговор
Добьётся прекращения дела

Адвокаты нашей компании имеют право посещать своего подзащитного, где бы он ни находился, — и в ИВС, и в СИЗО. Юрист проверит условия содержания доверителя, соблюдение его прав, а при необходимости подаст жалобу за превышение полномочий со стороны охранников и других служащих госструктур.

Компенсация за причинение вреда здоровью средней тяжести

Помимо судимости по статье 112 УК РФ, обвиняемый рискует получить гражданский иск от жертвы о возмещении морального и материального вреда.

Материальная компенсация — это потраченная сумма за пребывание в больнице и расходы на медицинские препараты. Она может взыскиваться только после прохождения лечения и реабилитации. Все затраты пострадавший должен подтвердить чеками, квитанциями, выписками из медицинской книжки и т.д.

С компенсацией морального вреда дело обстоит сложнее. Суд сам устанавливает ее сумму, опираясь на показания жертвы, перенесённые ей переживания и платёжеспособность обвиняемого.

За причинение средней тяжести вреда здоровью можно взыскать компенсацию, обратившись в суд с исковым заявлением.

Несмотря на то, что указанное в ст. 112 УК РФ преступление относится к категории небольшой и средней тяжести, оно несёт крайне негативные последствия для обоих участников. Пострадавший вынужден проходить длительное лечение из-за полученных травм и не работать более 21 дня. Виновник же может лишиться свободы на 5 лет — это серьёзное наказание за поступок, которого можно было избежать.

Не медлите! Обратитесь в компанию MAXELENT за профессиональной юридической помощью прямо сейчас, если против вас выдвинуты обвинения или наоборот, вам необходима защита и помощь!

Для получения юридической консультации звоните нам по телефону +7(495) 114-52-78 или отправьте свою заявку через контактную форму на сайте.

Порядок работы с клиентом

Свяжитесь с нами

Напишите нам через WhatsApp (зеленая кнопка в правом нижнем углу экрана). Либо свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 114-52-78, также можете оставить заявку через форму обратной связи.

Получите консультацию

Наш адвокат изучит ваш вопрос, документы и даст перспективу и пути решения. Длительность консультации 1 час.

Закажите услугу

Подпишите договор на оказание юридических услуг с фиксированной стоимостью. Мы приступаем к работе немедленно.

Проблема решена!

Адвокаты и юристы компании оказали эффективную помощь и решили вашу проблему.

Запись на консультацию

Доказательства причинения вреда здоровью | Закон дома

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Доказательства причинения вреда здоровью». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Осознание необходимости решения назревших вопросов здравоохранения сопровождается существенным повышением общественного интереса к проблемам правового регулирования предоставления медицинских услуг. Вопрос о гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг является одним из наиболее сложных.

В результате однократного воздействия может образоваться несколько повреждений, например, закрытая травма грудной клетки в виде разрыва левого легкого, переломов V-VI левых ребер и обширного кровоподтека.

Совет 6: Как рассчитать моральный ущерб

Причиненный в этом случае вред здоровью оценивается в легкой степени (связанный с временной нетрудоспособностью или кратковременным расстройством здоровья). Определяется это в ходе проведения медицинской экспертизы.

Общие требования, связанные с возмещением морального вреда и любого другого ущерба раскрыты в 1064 статье ГК РФ. Так, указано, что вред или ущерб, причиненный определенному лицу (физическому или юридическому) подлежит обязательному возмещению тем лицом, что его причинило. Причинитель ущерба может быть освобожден от компенсирования в том случае, если докажет, что его вины в причинении вреда нет.

Полученные на первом допросе подробные сведения по указанным обстоятельствам произошедшего значительно ограничат возможности подозреваемого (обвиняемого) по выдвижению в дальнейшем наиболее распространенных в подобных случаях ложных версий о неумышленном причинении вреда, совершении преступления в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения либо в состоянии необходимой обороны.

При этом в первом случае злодеяние совершается лицом по неосторожности в совершенно трезвом состоянии, а во втором – в алкогольном опьянении, которое должно быть зафиксировано специалистом в медицинском учреждении.
По существу, бездействие – состояние пассивности, не порождающее реальных следствий, а причинение – активное действие, порождающее реальные следствия, т. е. такие, которые можно измерить и потрогать.

Как доказать моральный вред в суде?

Согласно ст. 1064 ГК Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо,…

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.

Каждый пациент, потерявший в результате лечения трудоспособность, либо иной пострадавший вправе получить определенную компенсацию, дающую надежду на возможность восстановления состояния здоровья. В данном случае речь неизбежно заходит о страховании профессиональной ответственности исполнителя медицинской услуги, автоматически следующим за введением безвиновной его ответственности перед пациентом.

Обратим внимание, что даже сочетание слов «причинение вреда» носит в себе контекст объективной реальности (вред «есть»), а не ее отсутствия.

Как доказать причинение вреда здоровью

Споры о компенсации морального вреда рассматриваются в рамках гражданского производства. Характер страданий, что испытывал потерпевший, оценивается только судом с принятием во внимание обстоятельств произошедшего и особенности здоровья самого потерпевшего.

Е. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг в Германии // Юрист. 2005. N 7. С. 28.

Срок исковой давности по моральному вреду

Очевидно, человеческому сознанию сложно мыслить категориями отсутствия. Мы привыкли оперировать категориями наличия (что-либо можно потрогать, предъявить), поскольку мы живем в реальности, а не в ее отсутствии. В реальности совершенно ясным образом можно выстроить причинно-следственные связи, когда перерезанная артерия приводит к потере крови и к смерти.

Бланк заявления, как правило, можно получить в офисе страховщика, там же сотрудники предоставляют образец для его заполнения.

В литературе подчеркивается, что нельзя расширять гражданско-правовую ответственность, так как это парализует деятельность врачей и приводит к умножению обследований и диагностических анализов, часто ненужных.

Обязательное страхование гражданской ответственности автовладельцев полностью регулируется законодательством. Главными нормативно-правовыми актами являются Закон от 25.04.2002 №40-ФЗ и Положение ЦБ РФ от 19.09.2014 №431-П, в соответствии с которыми устанавливаются правила страхования, порядок действий участников ДТП для получения компенсации по полису ОСАГО.

Например, в делах, где ущерб причинен в результате происшествия с применением специальных технических средств или если ущерб истцу был причинен в тот момент, когда он проходил какой-либо сложный диагностический или лечебный процесс, и пациент не может точно определить характер небрежности, в результате которой ему был причинен ущерб.

Внешним влиянием может быть как человек (преднамеренное повреждение здоровья ), так и энергия механическая, тепловая, химическая или психологические факторы (конфликты, напряжение).

Кроме этого, существует еще и второстепенное наказание в виде лишения водительского удостоверения, максимальный срок которого может быть три года.

Вторая часть 264 статьи кодекса предусмотрена для лиц, которые преступили закон по собственной халатности и в состоянии опьянения. Здесь основное наказание может быть назначено в виде:

принудительных работ до 3-х лет;
изоляции от общества на срок до 4-х лет.

Случаи, при которых возможно возмещение морального вреда, порядок компенсации и способы подробно расписаны в ГК РФ, а именно в 1099, 1100 и 1101 статьях.

Кроме этого, если человеку причинен тяжкий вред здоровью при ДТП, то, соответственно, последний вправе требовать от виновника денежную выплату за причиненные ему физические и моральные страдания. При этом размер данной суммы будет зависеть от решения суда.

В декабре я сломала руку в центре города, Подала в суд-виновники строит. трест выкручиваются, что они не причем. Было два заседания суда, третье заседание будет в августе. Посоветуйте, пожалуйста, что-нибудь. Заранее благодарю.

В каком размере назначается компенсация причиненного вреда здоровью

Рекомендую вам обратиться за очной консультацией к адвокату, показав ему исковое заявление, отзыв на ваш иск и другие материалы дела, только после этого можно давать рекомендации по ведению судебного процесса и доказыванию причинения вреда здоровью.

Если в силу каких-то причин эксперту не могут быть предоставлены подлинные медицинские документы, могут быть официально предоставлены копии, заверенные нотариусом или органом, назначившим экспертизу. В таких случаях эксперт обязан отметить в своем Заключении факт предоставления заверенных копий.

Определить степень тяжести вреда здоровью при переломе носа, например, может только врач после диагностики, в которую входит риноскопия, установления вида травмы, оценка изменения параметров носа, рентгенография, определение степени отечности.

Скжите пожалуйста, если банк присылает письма по поводу просроченных кредитов людям, которые к ним не имеют отношения, в следствие чего у них сильно ухудшилось здоровье и самочувствие, является ли это умышленным причинением вреда здоровью?

Помогите составить заявление в страховую компанию на выплату причитающаяся потерпевшему за причинение вреда его здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия.

Иногда, чтобы добиться корректного уголовного преследования (выявить факты, получить необходимые сведения и даже оценки), мы рекомендуем заявителям обращаться с иском в гражданский суд, хотя бы потому, что только там можно увидеть медицинские документы в полном объеме, допросить врачей и свидетелей, провести процессуально грамотно, поставив нужные вопросы, экспертизу, допросить экспертов и т. п.

Кроме судебно-медицинской экспертизы живых лиц, оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится при судебно-медицинской экспертизе трупа и экспертизе по материалам дела.

Данный метод позволяет установить дефекты, но далеко не всегда позволяет построить причинно-следственную связь, если только документы об оказании медицинской помощи сами не содержат записи и иных сведений (снимков, томограмм и т. п.) о причинении вреда вследствие дефекта медицинской помощи.

Как доказать моральный ущерб в суде

На место ДТП были вызваны сотрудники ДПС ГИБДД УМВД РФ по району, которые осмотрели место совершения административного правонарушения, освидетельствовали на состоянии алкогольного опьянения, возбудили дело об административном правонарушении и проведения административного расследования, составили., где было обозначено, что в результате действий виновника ДТП. я являюсь пострадавшим (приложение №1).

Третья группа конфликтов основана на возникновении вреда здоровью, жизни или имуществу гражданина вследствие медицинской помощи. Отмечу, что выплата в досудебном порядке денег пациентам или их родным бюджетными организациями невозможна, поскольку для этого не предусмотрена соответствующая статья расходов согласно Бюджетному кодексу РФ.

Студент-медик не знает о допускаемых им ошибках во время проводимой операции, однако он без всякого сомнения знал об их возможности, легкомысленно принимаясь за еще пока непосильную для себя работу. Таким образом, здесь речь идет о такой форме вины, как легкомыслие.

Достаточность и достоверность являются, скорее, критерием оценки собранных и исследованных в суде доказательств в их совокупности, а не признаком самих доказательств, так как окончательно определить достаточность и достоверность доказательств, возможно, только после их исследования в суде.

В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба.

Отмечу, что обязательства по возмещению вреда – единственная реальная возможность привлечь к ответственности медицинские организации, работающие в системе ОМС и в бюджетной медицине.

Согласитесь, довольно сложно доказать какие именно вы испытывали моральные терзания, равно как и выставить им оценку лицом, которое их не испытывало (судьей).

Ответ на вопрос будет направлен вам на почту в кратчайшие сроки и опубликован на сайте. Для удобства пользования разработан рубрикатор вопросов и ответов.

Несоблюдение правил движения на автомобиле по дороге может закончиться для самого водителя достаточно плачевно.

В соответствии с Трудовым кодексом трудовым считается увечье, которое „работник получил при выполнении трудового задания“ (напр.

Несомненно, судебно-медицинский эксперт должен ходатайствовать о предоставлении подлинных медицинских документов с исчерпывающей информацией о характере и клиническом течении повреждений.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Обязанность откровенности и определение умеренного вреда от чрезмерного облучения и облучений, намного превышающих предполагаемые в диагностической радиологии

1 апреля 2013 года новый стандартный контракт Национальной службы здравоохранения (NHS) вступил в силу для всех организаций, заказывающих услуги здравоохранения NHS. за исключением услуг, предоставляемых по договорам первичной медико-санитарной помощи. Контракт требует, чтобы все поставщики услуг NHS и другие организации, оказывающие услуги пациентам NHS, соблюдали обязательство откровенности. Это требование возникло в результате рекомендации отчета Фрэнсиса о недостатках фонда NHS Foundation Trust в Мид-Стаффордшире.¹ В соответствии с этой обязанностью откровенности, если происшествие, о котором следует сообщить, или есть подозрение на то, что произошло нарушение безопасности пациента, поставщик медицинских услуг должен предоставить информацию о пострадавшем (ых) пациенте (ах) об инциденте и провести расследование в течение 10 дней. Это договорное обязательство распространяется только на инциденты, повлекшие за собой травмы средней или тяжелой степени тяжести или смерть. Вред определяется с использованием определений, приведенных в документе Национального агентства по безопасности пациентов (NPSA) «Семь шагов к безопасности пациентов». ² Возникает вопрос, каким образом об облучении, намного превышающем запланированное, сообщалось в Комиссию по качеству медицинской помощи в соответствии с Правилами 2000 года об ионизирующем излучении (медицинское облучение) (IRMER) ³, или о случаях чрезмерного облучения пациентов, о которых сообщалось Управлению по охране труда и технике безопасности в соответствии с положениями об ионизирующих излучениях. Регламент 1999 (IRR) ⁴ следует толковать в рамках этого определения вреда, чтобы можно было должным образом выполнить обязанность откровенности.

В этой статье делаются некоторые прагматические предложения относительно численных пороговых значений дозы для пациента, которые могут быть приняты как в целом соответствующие определению умеренного вреда, необходимого для выполнения обязанности откровенности. Принято считать, что концепция прочной связи между числовыми значениями радиационного облучения и фактическим ущербом является сомнительной, как это было исследовано Международной комиссией по радиологической защите (МКРЗ) при первоначальной разработке концепции индекса вреда. ⁵

Более широкий вопрос, касающийся диапазона возможностей причинения вреда из-за ошибочного радиологического диагноза, не рассматривается в этом обсуждении, и следует подчеркнуть, что оправданные высокие дозы пациента по определению не являются инцидентами и, следовательно, никогда не повлекут за собой выполнение обязанности. откровенности, как определено выше.

ВРЕД ОТ ИНЦИДЕНТОВ ПЕРЕДАЧИ РАДИАЦИИ

В NPSA ² определены уровни вреда, причиненного инцидентом, который требует принятия мер в соответствии с обязанностью откровенности:

умеренный — любой инцидент, связанный с безопасностью пациента, который привел к умеренному усиление лечения и причинило значительный, но не постоянный ущерб
серьезный — любой инцидент, связанный с безопасностью пациента, который, по-видимому, привел к необратимому ущербу
смерть — любой инцидент, связанный с безопасностью пациента, который непосредственно привел к смерти.

Вред определяется как травма, страдание, инвалидность или смерть, и, что важно, в контексте поздних эффектов радиации, различные уровни вреда не включают временные ограничения. Ясно, что наиболее важным определением, которое следует сопоставить с серьезностью радиационного инцидента, является определение умеренного вреда, при котором возникает обязанность откровенности. В NPSA разъясняется значение термина «умеренное усиление лечения» как возвращение к операции, незапланированная повторная госпитализация, длительный эпизод лечения, дополнительное время в больнице или в амбулаторных условиях, отмена лечения или перевод в другое место, например, в интенсивную терапию. уход в результате происшествия.В качестве примера инцидента средней степени тяжести, связанного с радиологией, приводится пример сломанной стопы, не обнаруженной на рентгеновском снимке, в результате чего пациента отправляют на обширную физиотерапию с последующими болью и повреждениями. ² Этот пример будет охватывать ситуацию, когда радиационный инцидент, такой как визуализация не той стороны, затем непосредственно привел к неправильному или повторному лечению пациента, что привело к умеренному или большему ущербу. Это повлечет за собой обязанность быть откровенным из-за очевидного результата в виде умеренного вреда.Следует отметить, что такой инцидент с «неправильной стороной» умеренного вреда на самом деле может не вызвать обычную отчетность в соответствии с IRMER, поскольку общая эффективная доза пациента может быть только удвоена и, следовательно, не превышает пороговые значения отчетности, указанные в Руководстве по охране здоровья и безопасности (HSE). ) Инструктивная записка PM77 ⁶, за исключением CT, хотя интерпретация этого момента может быть разной.

Стохастические эффекты

Основным вредом для здоровья от воздействия ионизирующего излучения в диагностической радиологии является радиационно-индуцированный рак, состояние, которое, безусловно, относится к категории умеренного вреда или выше.Ясно, что как стохастический эффект, это вероятность рака, а не его тяжесть, которая поддается количественной оценке на основе оценки дозы радиации; поэтому становится сложно определить серьезность вреда, используя меру, связанную только с вероятностью его возникновения. Приведенные выше определения серьезности вреда в NPSA предназначены для связи с пятью уровнями оценок последствий и пятью уровнями оценок вероятности с целью оценки общего риска, где оценка риска представляет собой оценку последствий, умноженную на оценку вероятности.⁷ Этот подход к определению риска как продукта серьезности вреда и вероятности вреда используется ниже, но делается попытка использовать числовые оценки серьезности и вероятности с целью предложить значение дозы облучения, которое можно было бы использовать. чтобы вызвать долг откровенности. В остальной части этого документа слово «риск» относится к этому продукту серьезности и вероятности, за исключением случаев, когда в других документах он упоминается как категоризация вероятности, где он указан в кавычках, e.грамм. «умеренный риск».

Риск был определен как «вероятность того, что опасность отрицательно повлияет на кого-то или что-то, что является оцененным, предусмотренным способом». ⁸ Расчет риска, R (вероятность наступления выявленных последствий в год) может быть выражен как произведение S (серьезность ущерба) и P (вероятность наступления в год). этого вреда). Если мы принимаем тот же подход к пожизненным рискам, таким как пожизненный риск радиационно-индуцированного смертельного рака, то это можно использовать в качестве подхода для количественной оценки вероятности, связанной с пороговым значением для инцидента с умеренным вредом. .Сначала необходимо ввести количественную меру тяжести вреда.

Для целей анализа затрат и выгод при планировании крупных проектов, а также промышленной, транспортной и дорожной безопасности необходимо, чтобы денежная оценка стоимости несчастного случая со смертельным исходом для общества и, следовательно, сумма, которую стоит потратить на предотвращение несчастного случая, должна быть определенный. Однако, наряду с очевидной этической проблемой, связанной с концепцией, фактическая используемая ценность будет зависеть от контекста и соображений о том, сколько различные национальные группы населения или организации будут готовы заплатить, чтобы предотвратить летальный исход.ВШЭ ранее использовала контрольную денежную оценку для предотвращения смертельного исхода в размере 1 000 000 фунтов стерлингов, ⁸, а в последнее время назвала 1 112 000 фунтов стерлингов за человеческие расходы плюс еще 212 000 фунтов стерлингов за соответствующие финансовые затраты. ⁹ Оценки по остальной части Европы различаются. ¹⁰

В целях приблизительной оценки стоимость в 1 000 000 фунтов стерлингов принята здесь как стоимость одной потерянной жизни. Используя это в качестве начального значения, мы можем рассмотреть постепенное масштабирование серьезности с точки зрения финансовых последствий.Если мы возьмем пороговую стоимость «умеренного увеличения лечения» равной 1000 фунтов стерлингов, то получим номинальную степень тяжести 0,001 по сравнению с степенью тяжести 1,0 для смерти. ¹¹ Выбор 1000 фунтов стерлингов в качестве стоимости «умеренного увеличения стоимости лечения» в некоторой степени условен, но этот выбор подтверждается частотным анализом электронной таблицы тарифов на оплату по результатам за 2013–2014 годы для госпитализированных пациентов и амбулаторных процедур. , ¹², который показывает сильный пик в диапазоне от 501 до 1500 фунтов стерлингов.

Если мы предположим, что данный пациент вряд ли станет жертвой более чем одного серьезного радиационного инцидента в течение жизни, тогда известный инцидент ( p = 1) приведет к номинальной финансовой серьезности S = 0,001 связанный с умеренным вредом, приведет к пожизненному риску R = 0,001. Если мы примем точку зрения, что это общее значение риска должно оставаться постоянным на уровне R = 0,001 для инцидента с вероятностью вызвать радиационно-индуцированный рак с серьезностью S = 1 (смертельный исход), тогда соответствующая вероятность этого фатального инцидент р = 0.001. В отчете ICRP 60 ¹³ приведен коэффициент вероятности смертельной индукции рака в течение всей жизни, равный 5% на зиверт. В более позднем отчете ICRP 107 ¹⁴ рекомендуется, чтобы этот приблизительный коэффициент вероятности смертельного рака, на котором основаны текущие международные стандарты радиационной безопасности, по-прежнему соответствовал целям радиологической защиты. Используя этот коэффициент, эффективная доза 20 мЗв приведет к вероятности смертельной индукции рака p = 0.001. Таким образом, предполагается, что дополнительная эффективная доза в 20 мЗв, возникающая в результате инцидента, будет подходящей величиной для запуска обязанности откровенности как инцидента умеренного вреда для большинства пациентов.

Этот уровень вероятности также согласуется с отчетом главного врача за 1995 год, который рекомендовал пожизненную вероятность смерти в результате неблагоприятного ответа, равную одному из 1000, как начало категории «умеренного риска». ^15,16 Эта категоризация также используется Агентством по охране здоровья (HPA) для описания вероятности возникновения рака в течение жизни, связанной с обоснованными диагностическими радиологическими исследованиями.¹⁷ HPA действительно указывает, что возраст и пол пациента могут привести к вероятности, связанной с увеличением эффективной дозы, и это следует учитывать при принятии решения о том, классифицировать ли облучение как «умеренный риск» или «низкий риск». . Тем не менее, для большинства пациентов триггерный уровень 20 мЗв будет подходящим для одного случая в жизни.

Детерминированные повреждения тканей

Третий тип радиологических инцидентов с диагностической радиологией средней степени тяжести включает детерминированные повреждения тканей, вызванные случайным облучением.Поскольку для развития повреждений тканей требуется время, эта ситуация может отличаться от ситуации, в которой вредные последствия легко продемонстрировать. Важно отметить, что кожная реакция или эпиляция в результате оправданной процедуры с применением высоких доз не попадают в эту категорию, поскольку это не было бы инцидентом.

Кожные эффекты, такие как эритема или эпиляция, переходят от временных к постоянным по мере увеличения поглощенной дозы. Исходя из логики, что постоянные изменения соответствуют серьезным, i.е. класс постоянного вреда выше, то определение умеренного вреда, вероятно, лучше всего соответствует началу временной эритемы и временной эпиляции с пороговой поглощенной дозой в контексте интервенционной радиологии 2 и 3 Гр, соответственно, ¹⁸ значений в соответствии с другими рекомендациями. ^19,20

Порог дозы для долгосрочного воздействия на хрусталик глаза был предметом многочисленных недавних дискуссий, включая вопрос о том, могут ли он иметь элементы стохастического процесса, но принятое в настоящее время значение пороговая поглощенная доза — 0.5 Гр. ¹⁴

Самоповреждающее поведение при синдроме Туретта: коррелирует с импульсивностью и импульсивным контролем

Самоповреждающее поведение (SIB), преднамеренное, не случайное, повторяющееся причинение себе вреда без суицидальных намерений, присутствует примерно у 4% общей психиатрической популяции. ¹ Хотя СИБ может возникать при широком спектре нейропсихиатрических расстройств, наиболее часто о нем сообщалось при пограничном расстройстве личности, расстройствах пищевого поведения и злоупотреблении психоактивными веществами, где СИБ, по-видимому, служит цели снижения напряжения и регулирования аффекта, и при распространенных нарушениях развития и органических нарушениях мозга, таких как синдром Леша-Найхана, где это может быть связано с нейрохимической дисрегуляцией.^1– ³

SIB также с некоторой частотой встречается при двигательных расстройствах, в первую очередь при синдроме Туретта (TS). ^3, ⁴ TS — психоневрологическое расстройство с началом в детстве, которое состоит из множественных моторных и вокальных тиков и затрагивает примерно 1: 2000 человек во всем мире. ^5, ⁶ Помимо нарушений двигательной системы, он связан с рядом сопутствующих психических заболеваний, чаще всего с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).Тяжесть симптомов TS может варьироваться от легкой и не вызывающей ухудшения до тяжелой и приводящей к потере трудоспособности. Хотя сами тики явно влияют на тяжесть общего расстройства, количество и тип сопутствующих симптомов, включая навязчивые идеи и компульсии, проблемы с вниманием, проблемы с импульсивным контролем и самоповреждающее поведение, также имеют решающее значение и могут иметь большее клиническое значение, чем тики при оценке обесценения. ⁶

СИБ встречается у 60% пациентов с ТС, хотя оценки варьируются в зависимости от определения самоповреждения.^3, ^6– ¹⁰ Сообщалось о разнообразном самоповреждающем поведении у лиц с TS, включая компульсивное выщипывание кожи, самоуничтожение, укусы губ и других видов самоуничтожения, опиливание зубов, удары головой и повреждение глаз. от самоощущения (см. обзор Робертсона и др. ³). Ретроспективные когортные исследования показали, что SIB коррелирует с серьезностью симптомов тиков и с высоким уровнем навязчивости и враждебности, измеряемым рядом субъективных рейтинговых шкал.^3, ¹¹ В крупнейшем на сегодняшний день исследовании, ретроспективной оценке 3500 человек с TS, собранных со всего мира, SIB присутствовал в 14% случаев (диапазон 4–43%). У лиц, у которых был СТ плюс по крайней мере еще одна сопутствующая психическая патология, наблюдалось четырехкратное увеличение SIB, и наблюдалась положительная линейная зависимость между количеством сопутствующих психических заболеваний и наличием SIB. В этой выборке наличие ОКР, но не СДВГ или расстройств настроения, сильно коррелировало с SIB.⁶ Это исследование, хотя и привлекательное из-за большого размера выборки, имело два основных ограничения дизайна: ( a ) не было стандартизированной процедуры оценки; скорее, данные были собраны ретроспективно из медицинских записей в большом количестве клиник TS с использованием короткой формы ввода данных, и ( b ) поведенческие и диагностические категории, включая SIB и обсессивно-компульсивное (ОК) поведение, не были установлены. операционные определения. ⁶

В этом исследовании мы изучили взаимосвязь между TS и SIB на выборке из почти 300 человек, которые были первоначально исследованы в США и Коста-Рике для генетических исследований TS.Как предполагалось в предыдущих исследованиях, мы предположили, что СИБ при СТ, а не просто проявление тяжести заболевания, связан с наличием комбинации сопутствующих состояний.

СИБ при других нервно-психических расстройствах, по-видимому, связан с проблемами контроля над импульсами. ^12, ¹³ Нарушение регуляции импульсов наблюдается при ряде психоневрологических расстройств, поражающих детей с СТ, включая СДВГ, депрессию и биполярное расстройство.^5, ^12, ^14, ¹⁵ Однако, несмотря на доказательства нарушения регуляции импульсов при СДВГ и расстройствах настроения, предыдущие исследования TS показали, что SIB не коррелирует с наличием одного из этих синдромов. ^3, ⁶ Мы предположили, что SIB в TS является выражением пересечения двух коморбидных синдромов в TS: наличие компульсивности плюс импульс или аффективная дисрегуляция. Мы предсказали, что SIB в нашей выборке исследования TS будет коррелировать с наличием симптомов ОК плюс симптомы импульсной дисрегуляции, косвенно измеряемой наличием симптомов СДВГ или рискованного поведения, или с симптомами аффективной дисрегуляции, измеряемой наличием аффективное расстройство или ярость.

SIB очень разнороден и может включать в себя такие разрозненные формы поведения, как трихотилломания (навязчивое выдергивание волос) и ритуальное членовредительство путем сжигания или стрижки. ¹⁶ Хотя было предложено несколько схем для категоризации SIB, в настоящее время нет единой системы классификации. Наиболее широко используемая схема делит СИБ на четыре основные категории, включая стереотипные, серьезные, навязчивые и импульсивные. ¹⁷ К сожалению, между этими категориями существует значительное совпадение в типах включенных SIB, тяжести симптомов и таких характеристиках, как частота или характер поведения.Для этого исследования мы использовали более простую систему классификации, разделив SIB на категории средней и тяжелой степени. Мы предположили, что этот подход будет более полезен с клинической точки зрения за счет уменьшения дублирования между категориями и упрощения решений о лечении. В этой схеме умеренный СИБ включает поведение, которое приводит к умеренному повреждению тканей, такое как щипание или расчесывание кожи, что приводит к обильному кровотечению, рубцеванию или инфекциям, требующим лечения антибиотиками. Тяжелая SIB включает в себя экстремальные самоповреждения или увечья, которые приводят к необратимым, потенциально опасным последствиям, таким как саморез, преднамеренная энуклеация глаза или кастрация.

МЕТОДЫ

Субъекты

Выборка исследования состояла из 297 человек с TS в возрасте от 5 до 75 лет, которые были задействованы для трех генетических исследований в период с 1996 по 2001 год, включая исследование генетического картирования населения (PGM) в Центральной долине Коста-Рики, исследование PGM среди людей. еврейского происхождения ашкенази в США и исследование пары братьев и сестер (ASP). Испытуемые в Коста-Рике набирались из различных источников, включая рекомендации от медицинских работников, рекламу в национальных газетах и на телевидении, оценки в школах и ответы членов семьи, которые слышали об исследовании.Субъекты в США, как для исследований PGM, так и для ASP, были набраны в основном из специализированных клиник TS и через Ассоциацию синдрома Туретта (TSA). Информированное согласие (и согласие для детей старше 5 лет) было получено для всех субъектов, и все исследования были одобрены соответствующими наблюдательными советами учреждения.

Диагностические исследования

По всем трем предметным группам диагностическая информация систематически собиралась с использованием структурированных инструментов.Йельская форма самоотчета (YSRF), диагностический инструмент, разработанный генетическим консорциумом Ассоциации синдрома Туретта, вводилась субъектам и их родителям психиатром, имеющим опыт диагностики TS, и использовалась для получения конкретной информации о двигательной активности. вокальные тики, симптомы ОКР, СИБ и СДВГ, а также рискованное поведение. ¹⁸ Йельская глобальная шкала тяжести тиков (YGTSS) использовалась для оценки выраженности моторных и звуковых тиков (по шкале от 1 до 15).¹⁹ Ярость, которая определялась как наличие периодических эпизодов внезапного, неконтролируемого взрывного или агрессивного поведения, явно несоразмерного провокации и нетипичного для обычной личности человека, оценивалась у всех испытуемых с помощью анкеты из 4 баллов. ²⁰ Во всех случаях оценивалась распространенность и наихудшая степень тяжести симптомов на протяжении всей жизни.

Информация об истории развития, других коморбидных расстройствах и истории болезни была собрана с помощью полуструктурированного интервью, которое содержало конкретные вопросы, касающиеся этапов развития и школьных вех, медицинских состояний, имеющих отношение к генетическому исследованию (например, травмы головы в анамнезе), использования лекарств и т. Д. и история тиков или связанных симптомов у каждого члена семьи и / или расширенной семьи.Это также предоставило интервьюеру возможность исследовать другой потенциально значимый анамнез, например, семейный анамнез неродственных психических расстройств или других медицинских проблем. Поскольку во время интервью обычно присутствовали родители, в большинстве случаев мы смогли подтвердить детские симптомы, о которых сообщали взрослые. Каждое интервью записывалось на видео для прямого подтверждения симптомов тика. По мере возможности, были получены медицинские записи для получения дополнительной истории болезни и лечения.Диагноз СТ, ОКР, СДВГ и другие психиатрические диагнозы (см. Ниже) были поставлены опытным клиницистом с использованием всех доступных материалов в соответствии с критериями DSM IV.

Информация, достаточная для постановки диагноза TS, OCD и ADHD по DSM IV, была получена для всех случаев с использованием YSRF. Хотя информация о других коморбидных психических расстройствах (депрессия, биполярное расстройство) собиралась во время клинических собеседований во всех случаях, наличие таких сопутствующих заболеваний систематически оценивалось с использованием структурированного диагностического инструмента только у подгруппы испытуемых (n = 76).Наличие сопутствующих психических заболеваний, отличных от ОКР, СДВГ, СИБ и ярости, систематически оценивалось у всех субъектов в исследованиях ASP с использованием Детского расписания аффективных расстройств или структурированного клинического интервью для Диагностического и статистического руководства, а также для первых 30 субъектов. в коста-риканском образце с использованием испанского перевода расписания диагностического собеседования для детей. ²¹ Из-за дизайна генетических исследований PGM в Коста-Рике и в США систематическая информация о коморбидных психических расстройствах с использованием структурированного интервью была недоступна для остальных субъектов PGM.По этой причине все анализы, включающие сопутствующие диагнозы, кроме ОКР, СДВГ и ярости, проводились только для подгруппы субъектов, по которым была доступна полная диагностическая информация.

Статистический анализ

Переменные результата

Мы исследовали две переменные исхода: наличие SIB и наличие тяжелого SIB. СИБ был определен как преднамеренное, самостоятельное поведение, которое привело к повреждению или травме тканей.Такие поведения, как щипание или расчесывание кожи, включались, если они были достаточно серьезными, чтобы привести к образованию рубцов, повторным инфекциям, требующим лечения антибиотиками, или обильному кровотечению, как и умышленное тряску головой. Моторные тики, такие как тики головой, которые привели к непреднамеренному самоповреждению, не включались. Тяжелая СИБ была определена как отдельная категория и включала действия, которые могли привести к необратимому повреждению тканей, например, саморез острыми инструментами, умышленное протыкание или попадание в глаза способом, который может причинить вред, сшивание пальцев вместе и серьезные намеренные повторяющиеся действия. удар головой, повлекший сотрясение мозга.

Статистика

Все статистические анализы были произведены с использованием Stata 6.0. Связь между исходными переменными и каждой интересующей предикторной переменной первоначально оценивалась независимо. χ ² анализа и точные тесты Фишера использовались для категориальных переменных, а логистическая регрессия использовалась для непрерывных переменных. Затем каждая прогностическая переменная, которая была значимо связана с SIB или тяжелым SIB (p≤0,05, без коррекции), была введена в логистическую регрессию.В модель также были введены потенциальные смешивающие переменные, такие как пол, возраст и выборка исследования (ашкенази против коста-риканцев против ASP). Интересующие переменные добавлялись к модели последовательно, а затем удалялись по отдельности до максимума параметров модели. Затем наиболее подходящая модель сравнивалась с более крупной исходной моделью с использованием теста отношения правдоподобия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Поскольку были различия в том, как определялись субъекты каждого из исследований, что приводило к потенциальной систематической ошибке в результатах, были оценены различия в степени тяжести между группами.В целом коста-риканские субъекты были менее серьезно затронуты, чем ашкенази или субъекты ASP, с более низким процентом ОКР и SIB, а также более низкими показателями моторного и звукового тика, чем в других группах. Субъекты Коста-Рики также были несколько моложе и имели несколько более высокий социально-экономический статус (таблица 1). Эти различия, скорее всего, являются результатом предвзятости в установлении: 47% коста-риканских испытуемых были набраны через рекламу в средствах массовой информации, рекомендации членов семьи или школьные направления, тогда как подавляющее большинство ашкеназских и ASP были набраны через специалистов в области здравоохранения и здравоохранения. TSA (таблица 2).Из-за явных различий между группами логистическая регрессия изначально проводилась отдельно для каждой группы. Результаты регрессий были одинаковыми между группами (данные не показаны). Потенциальные взаимодействия между присутствием СИБ или тяжелого СИБ и исследуемой группой оценивались с помощью теста отношения правдоподобия, который показал, что не было значимых взаимодействий между исследуемой группой и любым СИБ (статистика теста отношения правдоподобия = 10,96, p = 0,69, df = 14 ) или тяжелой SIB (статистика теста отношения правдоподобия = 7.65, p = 0,11, df = 4). Таким образом, представлены только логистические регрессии для объединенных групп, а исследуемая группа включена в качестве члена в регрессионные модели.

Стол 1

Различия в характеристиках выборки между исследуемыми группами

Таблица 2

Источники направлений для субъектов исследования TS в трех генетических исследованиях

Распространенность SIB

В целом, 29% субъектов TS имели SIB, а 4% имели тяжелую SIB (таблица 1).Наблюдались значительные различия в показателях SIB между группами субъектов: у ашкеназских субъектов был самый высокий уровень SIB, а у костариканцев — самый низкий. Показатели SIB значительно различались по возрасту и источнику направления, но не по полу, при этом взрослые и те, кто был направлен через поставщика медицинских услуг, с большей вероятностью испытали SIB (χ ² = 3,73, p = 0,05, df = 2 и χ ² = 17,2, p = 0,002, df = 8 соответственно). Частота тяжелого СИБ была выше в выборке пар братьев и сестер, чем в любой из других исследуемых групп, хотя из-за очень малого размера выборки это различие не было статистически значимым.Частота тяжелого СИБ существенно не различалась по полу, возрасту или источнику направления, хотя, как и в случае с СИБ, наблюдалась тенденция к более высокому уровню тяжелого СИБ у субъектов, направленных медицинскими работниками или TSA.

Независимые ассоциации между SIB или тяжелым SIB и каждой переменной-предиктором приведены в таблице 3. Поскольку эти связи были предназначены для определения потенциально значимых переменных-предикторов для логистической регрессии, они не корректировались для множественного тестирования.Все переменные ОКР были в значительной степени связаны с SIB и тяжелым SIB, как и несколько переменных, связанных с проблемами импульсного контроля (такими как ярость). Хотя наличие диагноза СДВГ было связано с СИБ, специфические профили симптомов, связанных с СДВГ, такие как невнимательность или гиперактивность, отсутствовали. Исходная модель логистической регрессии для SIB включала симптомы ОК (наличие ОКР, насильственные навязчивые идеи, насильственное / агрессивное компульсивное поведение, количество навязчивых симптомов и семейный анамнез навязчивых симптомов), симптомы, связанные с импульсивностью (ярость, рискованное поведение, наличие СДВГ и импульсивность, связанная с СДВГ), наличие ОКР плюс СДВГ, а также тяжесть моторного и фонического тика и выборка исследования, которые считались возможными искажающими факторами (n = 162, отношение правдоподобия (LR) χ ² = 43.29, p = 0,0001, псевдо R ² = 0,21). Эта модель представлена в таблице 4. Две переменные, наличие насильственного / агрессивного компульсивного поведения и тяжесть моторных тиков, были особенно сильно связаны с SIB. Другие переменные, связанные с компульсивностью (включая наличие ОКР в сочетании с СДВГ), хотя и не были независимо статистически значимыми, также были положительно коррелированы с SIB (отношение шансов> 1), тогда как переменные, относящиеся только к импульсивности (включая ярость, СДВГ и импульсивность, связанную с СДВГ) ) не были.Затем были протестированы две меньшие модели, удалив либо переменные, связанные с компульсивностью, либо переменные, связанные с импульсивностью, а затем были сравнены с более крупной моделью. Модель ОК включала наличие ОКР, насильственных навязчивых идей, насильственного / агрессивного компульсивного поведения, количество навязчивых симптомов и ОКР в сочетании с СДВГ, а также тяжесть моторных и вокальных тиков и группу исследования (n = 162, LR χ ² = 40,37 , p <0,00001, псевдо R ² = 0,20). Эта модель существенно не отличалась от модели в целом (LR χ ² = 2.92, p = 0,40), предполагая, что переменные ОС сильно коррелировали с SIB и вносили основной вклад в значимость всей модели. Импульсивная модель включала наличие СДВГ, ярости, рискованного поведения, импульсивности, связанной с СДВГ, выраженности моторных и вокальных тиков, и исследуемую группу (n = 162, LR χ ² = 31,11, p = 0,0001, псевдо R ² = 0,15). Эта модель незначительно отличалась от общей модели, хотя это различие не достигло статистической значимости (LR χ ² = 12.17, р = 0,058). Когда ОКР плюс СДВГ было добавлено обратно в импульсную модель (n = 162, LR χ ² = 41,81, p <0,00001), не было никакой разницы между этой моделью и более крупной общей моделью (LR χ ² = 1,48, р = 0,83).

Таблица 3

Переменные, учитываемые для включения в модели логистической регрессии, и соответствующие им независимые уровни значимости для SIB и серьезного SIB

Таблица 4

Логистическая регрессия для SIB в TS, общая модель

Для тяжелого СИБ применялась та же процедура.Однако общая модель, которая включала переменные компульсивности и импульсивности, индексы тяжести и группу выборки, не была статистически значимой (n = 123, LR χ ² = 20,05, df = 13, p = 0,09, псевдо R ² = 0,34), а также модель, которая включала только переменные компульсивности (n = 123, LR χ ² = 9,68, df = 9, p = 0,38, псевдо R ² = 0,16). Хотя модель импульсивности была статистически значимой в целом (n = 123, LR χ ² = 18.38, df = 7, p = 0,01, псевдо R ² = 0,31), модель, наиболее подходящая для тяжелой SIB, включала только ярость, рискованное поведение и тяжесть моторных и звуковых тиков, все из которых положительно коррелировали с наличие тяжелого СИБ и группа выборки ашкенази, которая была отрицательно связана с тяжелым СИБ по сравнению с парами братьев и сестер, которые выступали в качестве контрольной группы (n = 123, LR χ ² = 18,31, df = 5, p = 0,003, псевдо R ² = 0,31) (таблица 5).Исследовательская группа из Коста-Рики не была включена в эту регрессию из-за небольшого размера выборки (только у одного человека в этой группе был тяжелый СИБ).

Таблица 5

Логистическая регрессия для тяжелой SIB в TS, модель наилучшего соответствия (n = 123, LR χ ² = 18,31, df = 5, p = 0,003, псевдо R ² = 0,31)

Была также оценена взаимосвязь между другими сопутствующими психическими заболеваниями, такими как расстройства настроения и СИБ.У 76 субъектов, по которым были доступны полные данные, аффективные расстройства, расстройства поведения или другие поведенческие расстройства, тревожные расстройства, отличные от ОКР, и расстройства пищевого поведения не были в значительной степени связаны ни с SIB, ни с тяжелым SIB (таблица 5). По этой причине и из-за небольшого размера выборки эти переменные не были включены в логистические регрессии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Неожиданно оказалось, что предикторы SIB и тяжелые SIB практически не совпадают.Для SIB наиболее важные переменные-предикторы оказались связаны с симптомами ОК. Вопреки нашей гипотезе, нарушение регуляции импульса / аффекта, по крайней мере, косвенно измеренное здесь, не было достоверно коррелировано с SIB. В отношении тяжелого SIB все было наоборот — наиболее важные переменные-предикторы были связаны не с симптомами ОК, а с тяжестью тиков и наиболее сильными клиническими показателями отсутствия контроля над импульсами (ярость и рискованное поведение).

Эти данные позволяют предположить, что СИБ и тяжелый СИБ могут быть разными явлениями.В нашей исследовательской выборке СИБ в первую очередь проявлялся в виде щипания или царапания кожи, ударов себя или ударов по таким предметам, как стена. Все эти виды поведения, хотя и несколько более серьезные, чем ожидалось, попадают в спектр клинических симптомов, который находится между сложными двигательными тиками и компульсиями. В этом контексте неудивительно, что наиболее подходящая модель для SIB в первую очередь включала переменные, связанные с компульсивностью. С другой стороны, тяжелая СИБ коррелировала с импульсивностью, но не с компульсивностью в нашей выборке.Это согласуется с гипотезой о том, что SIB при TS, определяемом более серьезными актами самоповреждения, может быть связан с нарушением регуляции аффекта, как это было постулировано для SIB при других психоневрологических расстройствах. ^12, ^16, ^17, ²³

Другие авторы также предположили, что SIB в TS попадает в отдельные клинические категории. Робертсон и др. утверждал, что некоторые виды самоповреждающего поведения, такие как повторяющиеся удары, представляют собой принуждения, в то время как более сложные формы SIB, такие как тыкание глаз, с большей вероятностью представляют стереотипы.³ Хотя это предположение согласуется с системой классификации, предложенной Favazza et al, ^13, ¹⁷, на практике отделить компульсивное поведение от стереотипного может быть трудно в популяции TS, отчасти из-за трудностей различение сложных тиков или стереотипов и определенных типов принуждения, таких как навязчивые прикосновения или ковыряние. Практика лечения тех симптомов, которые попадают в серую зону между сложными тиками и компульсиями, отражают это; лечение обычно включает как ингибитор обратного захвата серотонина, так и атипичный антипсихотический препарат.Мы предположили, что с точки зрения клинической практики классификация и лечение, основанные на серьезности самоповреждающего поведения, были бы более простым и доступным подходом, чем попытки точно различать такие сложности. Это подтверждается данными: в нашей системе классификации умеренный СИБ включает симптомы как из компульсивных, так и из стереотипных категорий, предложенных Favazza et al. и составляла большую часть SIB в TS, в то время как тяжелая SIB охватывала основные и импульсивные категории и больше соответствовала распространенности SIB в общей психиатрической популяции.

В большинстве исследований, посвященных SIB при TS, не проводилось дифференциации тяжелых от легких до умеренных типов самоповреждающего поведения, что может объяснить высокие оценки распространенности и вариабельность в разных исследованиях. В нашем исследовании тяжелый СИБ присутствовал только у 4% субъектов, что согласуется с частотой, наблюдаемой в общей психиатрической популяции. ¹ Более мягкий СИБ присутствовал у гораздо более высокой доли субъектов (до 43%). Частота SIB в каждой из наших выборок исследования коррелировала с общими уровнями тяжести TS в каждой группе, и различия между группами, вероятно, были связаны с различиями в установлении, а не с другими факторами, такими как этническая принадлежность.В целом, субъекты в коста-риканской выборке TS пострадали в наименьшей степени как с точки зрения симптомов ОК, так и с точки зрения тяжести тиков, а также имели самые низкие показатели SIB, в то время как субъекты ашкенази были более серьезно затронуты и имели самые высокие ставки SIB. Коста-риканская выборка была в основном набрана из общей популяции и, таким образом, состоит из людей с широким спектром симптомов, включая очень легкие симптомы, тогда как ашкеназская выборка была набрана почти исключительно из кабинетов врачей, и подавляющее большинство было направлено психиатры в клиниках третичного уровня, специализирующиеся на диагностике и лечении TS.

Хотя из этой работы нельзя сделать никаких убедительных утверждений относительно природы SIB в TS, она приводит к некоторым интересным предположениям. Если верно, что легкий СИБ при СТ является в первую очередь компульсивным, например, оптимальным лечением такого поведения, как постоянное щипание кожи, могут быть методы лечения, традиционно предназначенные для ОКР, включая использование ингибиторов обратного захвата серотонина, возможно, в сочетании с атипичными нейролептиками. и когнитивно-поведенческая терапия, направленная конкретно на снижение поведения.Было показано, что серотонинергические агенты эффективны в снижении SIB при умственной отсталости и аутизме, как и атипичные нейролептики (обзор Villalba & Harrington ²⁴). Эти лекарства также оказались полезными при расстройствах, которые, как считается, связаны с TS, OCD и SIB, таких как трихотилломания и щипание кожи. ⁴

Серьезная SIB представляет собой более сложную проблему, и к ней можно подойти двумя способами. Неповторяющиеся формы тяжелого SIB, такие как те, которые обычно наблюдаются у пациентов с расстройствами настроения или расстройствами личности, и примером которых является пациент в нашей выборке, который сшил пальцы вместе, по-видимому, связаны с проблемами с импульсивной или аффективной дисрегуляцией и могут быть наиболее эффективно лечится стабилизаторами настроения.Было показано, что у взрослых с тяжелой длительной СИБ и агрессией, а также у пациентов с синдромом Леша-Найхана такие агенты, как дивалпроекс и габапентин, были эффективны в снижении СИБ. ²⁴ С другой стороны, для тяжелых повторяющихся СИБ, таких как повторяющиеся тыкания глаз или очень сильное покалывание кожи, предпочтительным лечением может быть блокатор опиатов налтрексон. Некоторые предполагают, что тяжелый повторяющийся СИБ вызван аномалиями чувствительности на участках тела, возможно, из-за нарушения регуляции в системе опиатов (эндорфин / энцефалин).Связь между измененной болевой чувствительностью и СИБ или членовредительством наблюдалась у пациентов с шизофренией, пограничным расстройством личности и болезнью Альцгеймера. ²⁴ Снижение болевых ощущений и снижение передачи сенсорных нервов были зарегистрированы у субъектов с SIB, особенно у пациентов с повторяющимся ощупыванием кожи. ⁴ Было показано, что от 30% до 70% пациентов с СИБ имеют нарушение регуляции опиоидной системы или системы проопиомеланокортина, которая включает нейропептиды β-энцефалин, адренокортиктропный гормон и гормон, стимулирующий меланоциты.Повторяющиеся SIB связаны с повышением средних уровней метенкефалина в плазме и увеличением секреции β-эндорфина сразу после эпизода SIB. У некоторых пациентов с хроническим СИБ реакция β-эндорфина не связана с ответом АКТГ, который, как считается, защищает от толерантности к опиатам. ²⁴ Было высказано предположение, что беспрепятственная секреция β-эндорфина приводит к толерантности и последующему усилению SIB. ²⁴ В исследовании пациентов с умственной отсталостью, повышенные уровни β-эндорфина в плазме после эпизода SIB предсказывают последующий ответ на налтрексон, причем пациенты с наибольшим уровнем β-эндорфина после эпизода показывают наибольшее улучшение.^4, ²⁴

У невербальных пациентов с умственной отсталостью и тяжелым SIB, которые ответили на налтрексон, участки тела, наиболее часто нацеленные на SIB, были связаны с изменениями температуры кожи по сравнению с другими участками тела. ^4, ²⁵ Сенсорные симптомы, часто описываемые взрослыми как «сенсорные тики» или «предчувствия позывов», а детьми как «ощущение зуда», являются хорошо известными явлениями в TS. ²⁶ Возможно, что в некоторых случаях эти сенсорные явления связаны с возникновением СИБ, возможно, из-за стойких изменений либо температуры кожи, либо восприятия боли, либо того и другого.Несмотря на то, что мы оценивали субъектов на предмет наличия или отсутствия предварительных сенсорных явлений, к сожалению, у нас нет информации о связи между такими явлениями и SIB в наших выборках. На сегодняшний день нет данных о физических коррелятах SIB при TS, хотя эта работа была выполнена на пациентах с умственной отсталостью и аутизмом или другими распространенными нарушениями развития. Было бы интересно узнать, имели ли пациенты TS с SIB аномалии температуры кожи или передачи сенсорных нервов по сравнению с пациентами TS без SIB и с пациентами с аутизмом или другими расстройствами, при которых SIB является обычным явлением.

Ограничения

Основные ограничения этого исследования связаны с используемым методом сбора данных. Клинические данные были собраны ретроспективно от субъектов и членов их семей в трех различных группах населения, что привело к потенциальной систематической ошибке, включая ошибку при припоминании и установлении. Насколько это было возможно, в анализах учитывалась любая систематическая ошибка в установлении диагноза. В соответствующих случаях данные для каждой группы сообщаются отдельно. Как уже отмечалось, там, где не было значительных различий между группами, представлены объединенные данные.

Кроме того, не были доступны продольные данные: как отмечалось в разделе «Методы», была доступна только информация о распространенности симптомов на протяжении всей жизни и тяжести наихудших симптомов. По этой причине невозможно оценить, был ли СИБ временно связан с наличием навязчивых или импульсивных симптомов. Точно так же отсутствуют данные о возрасте появления SIB. Известно, что тяжесть тиков уменьшается с возрастом у большинства людей с ТС. ²⁸ Хотя SIB, по-видимому, сохраняется на протяжении всей жизни у умственно отсталых и аутичных людей, продольный временной ход SIB при TS неизвестен, и его будет важно исследовать.²⁹

Благодарности

Это исследование было поддержано грантами NINDS (R0I 444653 и R01 NS40024), NIMH (K02 MH01375) и NCRR (K23 RR15533). Мы благодарим пациентов и семьи, участвовавшие в исследовании, Ассоциацию синдрома Туретта, Международный консорциум генетики Ассоциации синдрома Туретта и Г. Кляйна за их помощь в сборе данных.

ССЫЛКИ

↵
Herpertz S .Самоповреждающее поведение: психопатологические и нозологические характеристики по подтипам самоповреждений. Acta Psychiatr Scand, 1995; 91: 57–68.
Haw C , Hawton K, Houston K, et al. Психиатрические и личностные расстройства у пациентов с преднамеренным самоповреждением. Br J Psych 2001; 178: 48–54.
↵
Робертсон MM , Trimble MR, Lees AJ. Самоповреждающее поведение и синдром Жиля де ла Туретта: клиническое исследование и обзор литературы.Psychol Med1989; 19: 611–25.
↵
Schroeder SR , Oster-Granite ML, Berkson G, et al. Самоповреждающее поведение: взаимосвязь ген-мозг-поведение. Ment Retard Develop Disabil Res Rev 2001; 7: 3–12.
↵
Американская психиатрическая ассоциация . Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. (DSM-IV) , 4-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Пресса Американской психиатрической ассоциации, 1994.
↵
Freeman RD , Fast DK, Burd L, et al. Международный взгляд на синдром Туретта: отобранные данные, полученные от 3500 человек в 22 странах. Дев Мед Чайлд Нейрол 2000; 42: 436–47.
Eisenhauer GLL , Woody RC. Самокалечение и расстройство Туретта. J Child Neurol1987; 2: 265–7.
Бертье М.Л. , Кампос В.М., Кулисевский Ю.Эхопраксия и самоповреждающее поведение при синдроме Туретта. Нейропсихиатрия Neuropsychol Behav Neurol1996; 9: 280–3.
Micheli F , Gatto M, Gershanik O, et al. Синдром Жиля де ла Туретта: клинические особенности 75 случаев из Аргентины. Behav Neurol 1995; 8: 75–80.
↵
Cath DC , Spinhoven P, Hoogduin CAL, et al. Повторяющееся поведение при синдроме Туретта и ОКР с тиками и без: в чем различия? Psychiatry Res 2001; 101: 171–85.
↵
Робертсон М.М. , Гурди А. Семейный синдром Туретта в большой британской родословной: ассоциированная психопатология, тяжесть и потенциал для анализа сцепления. Br J Psych2990; 156: 515–21.
↵
Никсон М.К. , Клотье П.Ф., Аггарвал С. Регулирование влияния и аддиктивные аспекты повторяющихся членовредительства у госпитализированных подростков. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002; 41: 1333–41.
↵
Favazza AR , Rosenthal RJ. Диагностические проблемы при членовредительстве. Общественная психиатрия больниц, 1993; 44: 134–40.
↵
Walkup JT , Khan S, Schuerholz L, et al. Феноменология и естественная история СДВГ, связанных с тиками, и неспособности к обучению. В: Leckman JF, Cohen DJ, ред. Синдром Туретта: тики, навязчивые идеи, компульсии. Нью-Йорк: Джон Вили и сыновья, 1999: 63–79.
↵
King RA , Leckman JF, Scahill L, et al. Обсессивно-компульсивное расстройство, тревога и депрессия. В: Leckman JF, Cohen DJ, ред. Синдром Туретта: тики, навязчивые идеи, компульсии. Нью-Йорк: Джон Вили и сыновья, 1999: 43–62.
↵
Симеон Д. , Фавацца А. Самоповреждающее поведение: феноменология и оценка. В: Симеон Д., Холландер Э, ред.Самоповреждающее поведение: оценка и лечение. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press, 2000: 1-28.
↵
Favazza AR , Симеон Д. Самоуничтожение. В: Hollander E, Stein DJ, ред. Импульсивность и агрессия. Чичестер, Англия: Джон Вили и сыновья, 1995: 185–200.
↵
Международный консорциум генетики Ассоциации синдрома Туретта . Полный скрининг генома в парах братьев и сестер с синдромом Жиля де ла Туретта.Am J Hum Genet 1999; 65: 1428–36.
↵
Leckman JF , Riddle MA, Hardin MT, et al. Йельская глобальная шкала тяжести тиков: начальное тестирование шкалы тяжести тиков, оцененной клиницистами. J Am Acad Детская подростковая психиатрия 1989; 28: 566–73.
↵
Budman CL , Rockmore L, Stokes J, et al. Клиническая феноменология эпизодической ярости у детей с синдромом Туретта.J Psychosom Res 2003; 55: 59–65.
↵
Bravo M , Woodbury-Fariña M, Canino GJ, et al. Испанский перевод и культурная адаптация расписания диагностического интервью для детей (DISC) в Пуэрто-Рико. Культура, Med Psychiatry 1993; 17: 329–44.
Bodfish JW , Symons FJ, Parker DE, et al. Разновидности повторяющегося поведения при аутизме: сравнение с умственной отсталостью.J Autism Dev Disord 2000; 30: 237–43.
↵
Haw C , Houston K, Townsend E, et al. Умышленное членовредительство пациентов с депрессивными расстройствами: лечение и исход. J Affect Disord 2002; 70: 57–65.
↵
Villalba R , Харрингтон CJ. Повторяющееся самоповреждающее поведение: нейропсихиатрическая перспектива и обзор фармакологического лечения. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 215–26.
↵
Саймонс Ф.Дж. , Саттон К.А., Бодфиш Дж.В. Предварительное исследование изменения температуры кожи на участках тела, связанное с самоповреждающим поведением у взрослых с нарушениями развития. Am J Ment Retard, 2001; 106: 336–43.
↵
Miguel EC , de Rosario-Campos MC, Prado HS, et al. Сенсорные феномены при обсессивно-компульсивном расстройстве и расстройстве Туретта.J Clin Psychiatry 2000; 61: 150–6.
↵
Холлингсхед AB . Четырехфакторный индекс социального статуса. Нью-Хейвен, Коннектикут: факультет социологии Йельского университета, 1975.
↵
Leckman JF , Zhang H, Vitale A, et al. Траектории тяжести тиков при синдроме Туретта: первые два десятилетия. Педиатрия 1998; 102: 14–19.
↵
Schroeder SR , Mulick JA, Rojahn J.Определение, таксономия, эпидемиология и экология самоповреждающего поведения. J Autism Devel Dis, 1980; 10: 417–32.

Несуицидное самоповреждение: проблемы диагностики и текущая перспектива

Справочная информация

Чтобы начать что-то понимать, мы должны уметь идентифицировать и определять это. Если термины и концепции не будут ясны, научный прогресс, естественно, будет медленным. За последние 20 лет изучение того, что мы сейчас называем несуицидным самоповреждением (NSSI), стало темой всеобщего интереса.В этом обзоре мы прослеживаем эволюцию NSSI как независимой клинической конструкции, выделяя последние достижения в концептуализации NSSI и обращая внимание на остающиеся вопросы и проблемы.

Историческая перспектива

Клинический интерес к поведению, включающему умышленные действия с самоповреждением, возник в 1930-х годах у психоаналитика Карла Меннингера. Меннингер использовал термин членовредительство, считая такие действия формой умеренного самоубийства.¹ Вслед за этим в ранней литературе все нефатальные и преднамеренные формы членовредительства рассматривались как попытки самоубийства, независимо от того, было ли какое-либо выраженное суицидальное намерение. ^2,3 Однако не все одобрили такой подход. В 1969 г. Крейтман, Филип, Грир и Бэгли отметили, что «подавляющее большинство пациентов, обозначенных таким образом, на самом деле не пытаются покончить жизнь самоубийством» (стр. 746-7). ⁴ Другие жаловались, что термин «попытка самоубийства» в настоящее время неправильно применяется к действиям с самыми разными намерениями […], все из которых выражаются в аналогичных типах поведения, а именно в актах самоотравления или членовредительства.(стр.31) ⁵

Подкрепляя эту точку зрения, в 1983 году Паттисон и Кахан ⁶ отметили, что не все виды самоповреждающего поведения можно классифицировать как суицидальные; вместо этого они заметили, что многие люди намеренно причиняют себе физический вред или вред себе без какого-либо намерения убить себя.

В дополнение к спорам о мотивации членовредительства, распространение описательных терминов для описания саморазрушающего поведения создало путаницу.^7,8 Такие термины, как «парасуицид», ⁴ «самоповреждение», ^5,9 синдром деликатного самореза, ¹⁰ и «умышленное самоповреждение» или «несмертельное умышленное самоповреждение». вред »¹¹ использовались для описания самоповреждающего поведения, которое не привело к смерти. Это имело место независимо от того, сообщалось о намерении самоубийства или нет.

Однако в последние годы выросла поддержка определения суицидного поведения, основанного на намерениях.¹² В своей широко известной книге 1987 года «Тела в осаде» Армандо Фавацца ¹³ описал как исторические, так и современные проявления членовредительства и заложил основу для систематических исследований по этой теме. Он также определил членовредительство как «преднамеренное разрушение или изменение тканей тела без сознательного суицидального намерения». (см. ¹⁴ стр. xviii). Хотя намерение трудно измерить, признание важности намерения в определении суицида и несмертельного суицидального поведения позволило продвинуться в изучении NSSI.В частности, это облегчило разделение самоповреждающего поведения (широкая и общая категория) на суицидальное поведение (которое включает наличие хотя бы некоторого намерения умереть) и несуицидальное самоповреждающее поведение. В последнем случае нет намерения умирать.

Что мы подразумеваем под NSSI?

Для того, чтобы поведение было классифицировано как NSSI (согласно как определению Фаваццы, так и диагностическим критериям DSM-5), оно должно быть преднамеренным и преднамеренным. Случайное порезание — это не NSSI.Однако в некоторых случаях бывает сложно установить роль преднамеренности. Например, NSSI иногда возникает во время диссоциативных эпизодов. ¹⁵ Если человек участвует в NSSI, когда он оторван от реальности, может ли NSSI считаться преднамеренным? Конечно, если мотивация членовредительства в таких случаях состоит в том, чтобы что-то почувствовать, возможно, можно предположить некоторую степень преднамеренности. Тем не менее, пример самоповреждения, происходящего в контексте диссоциации, подчеркивает важность разработки более четкого определения намеренности в той степени, в которой это возможно.

Как мы уже отмечали и как следует из названия, NSSI также не должно быть суицидным. Хотя есть намерение нанести себе увечья, нет намерения умереть. Кроме того, согласно нынешней концепции и кодифицированной в критериях DSM-5, NSSI должен быть прямым, то есть не должно быть промежуточных шагов между действием и травмой. ⁸ Это исключает большинство форм самоотравления (за исключением проглатывания чего-либо, например отбеливателя, сжигающего ткани рта) из классификации NSSI.¹⁷ NSSI также не включает социально санкционированное поведение. В традиционных западных культурах это ограничение в первую очередь исключает такое поведение, как пирсинг и татуировки. Однако здесь мы должны признать, что разные культуры и субкультуры одобряют разные практики модификации тела. ¹⁶

Размер телесных повреждений также имеет значение. NSSI предполагает травму средней степени тяжести. ¹⁶ Использование слова «умеренный», однако, не означает, что самоповреждение не имеет большого значения для клинической практики.Большинство определений включают некоторые варианты «разрушения тканей тела», а текущее определение DSM-5 указывает на кровотечение или кровоподтеки. Ключевым моментом здесь является то, что более незначительные и строго нормативные виды поведения, такие как прикусывание губ, ковыряние струпьев и кусание ногтей, не считаются NSSI (хотя они иногда включаются в критерии оценки). Также исключаются выдергивание кожи и выдергивание волос. В легком виде такое поведение вызывает незначительные телесные повреждения. А в тяжелых случаях может потребоваться другой, более специфичный для проблемы диагноз — раздражение кожи (в первом случае) или трихотилломания (во втором случае).Однако следует отметить, что тип поведения человека не всегда определяет степень нанесенного телесного повреждения. Теоретически серьезное повреждение может быть вызвано поведением, которое в противном случае могло бы считаться легким и нормативным (например, прикусывание губ). В таких случаях такое поведение можно рассматривать как NSSI.

Кроме того, серьезные самоповреждения, которые могут возникнуть у людей с психозами, исключены из критериев DSM-5. Такое поведение встречается нечасто (например, один раз в жизни) и включает в себя экстремальные формы поведения, такие как удаление глаза или отрубание конечности.⁸ Наконец, NSSI следует отличать от стереотипного самоповреждения, которое встречается при многих нарушениях развития. Стереотипное самоповреждение (например, повторяющееся тряска головой) часто происходит с очень высокой частотой (много раз в час). Поведение носит фиксированный и ритмичный характер. ⁸ Он также имеет тенденцию выполнять функции, отличные от тех, о которых сообщают люди, участвующие в NSSI. В частности, это обычно выполняется перед другими людьми и без стыда и вины.¹⁸ По этим причинам стереотипное самоповреждающее поведение не считается NSSI.

Конструкция NSSI получила широкое признание в США, Европе, Австралии и многих других частях мира. Тем не менее, некоторые исследователи продолжают выступать за объединение всех несмертельных самоповреждений в одну категорию «членовредительства». Капур и др. ¹⁹, например, утверждали, что наименование такого поведения «NSSI» неверно, учитывая, что оно сильно сопряжено с суицидальным поведением.Они также отмечают, что люди, которые ведут себя причиняющими себе вред (например, самоотравление), довольно часто сообщают о двойственном отношении к жизни или смерти (см. Также ²⁰). Это ставит под сомнение степень, в которой NSSI действительно не способствует самоубийству. Мы рассмотрим это дальше.

Насколько не суицидален NSSI?

По определению, NSSI должно происходить при отсутствии суицидального намерения. И все же NSSI вряд ли можно считать полностью несуицидным. NSSI и суицидальные мысли и поведение часто возникают одновременно.Это было отмечено в сообществах и клинических выборках для разных возрастных групп и полов (см. Обзор ²¹). В дополнение к сильным сопутствующим ассоциациям, NSSI продольно предсказывает суицидальные мысли и поведение, и сила этих отношений столь же сильна (или даже сильнее), чем наблюдаемая для суицидальных мыслей и поведения. ²²

Также бывает, что многие люди проявляют поведение NSSI, хотя (временами) испытывая мысли о самоубийстве, и даже с надеждой, что они могут умереть от этого поведения.Тем не менее суицидальные мысли и надежда на смерть заметно выше при суицидальном поведении, поэтому есть разница в степени. ^23,24 Кроме того, и это напоминает идею Меннигера ¹ об ослабленном самоубийстве, есть свидетельства того, что люди могут участвовать в NSSI как способе избежать мысли о самоубийстве. ²⁵ Действительно, несколько исследований демонстрируют, что люди могут участвовать в NSSI, чтобы помочь справиться с суицидальными мыслями и предотвратить их действия. ^26–28 Другими словами, для некоторых людей самоповреждение посредством NSSI может служить для регулирования и уменьшения суицидальных мыслей и намерений.Однако важно отметить, что не все, кто участвует в NSSI, делают это по этой причине, и большинство людей, которые участвуют в NSSI, сообщают о нескольких функциях для этого поведения. ²⁹

В совокупности эта работа подчеркивает, что NSSI и суицидальные мысли и поведение пересекаются значимыми и нетривиальными способами. Несмотря на эти совпадения, мы считаем, что по-прежнему полезно разделить NSSI и суицидальное поведение на отдельные категории. Многие люди, участвующие в NSSI, отрицают какие-либо существующие или предшествующие суицидальные мысли и поведение.²⁴ Точно так же многие люди, сообщающие о суицидальных мыслях и поведении, не участвуют в поведении NSSI. Действительно, большинство людей, участвующих в NSSI, одобряют использование такого поведения для регулирования эмоций. ²⁹ Тем не менее, исследование, направленное на то, чтобы понять совпадение этих форм поведения, могло бы пролить свет на то, почему это поведение является коморбидным, и могло бы дать важную информацию как о лечении, так и о профилактике.

Другие формы причинения себе вреда

NSSI — не единственный способ причинить себе вред.Сразу приходят на ум другие виды поведения, такие как употребление слишком большого количества алкоголя, употребление наркотиков и совместное использование игл, рискованное поведение или нарушение пищевого поведения. Преднамеренное несоблюдение режима приема лекарств от физического заболевания, такого как диабет или болезнь сердца, может служить еще одним примером. Как и в случае с NSSI, каждое из этих действий может причинить физический вред, физическую боль и негативные последствия как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Как указывалось ранее, NSSI требует прямого и преднамеренного причинения вреда, и причиненный вред должен наступить сразу после самого поведения (например, кровь / рана сразу после самореза).⁸ В случае наиболее косвенно вредного поведения непосредственный личный вред не является основным мотиватором поведения, и любой физический вред и / или боль возникают после самого поведения. Однако прямые и косвенные формы членовредительства часто имеют место одновременно. Например, почти 25% людей, участвующих в NSSI, сообщают о расстройствах пищевого поведения, ³⁰ и чуть более 25% людей с диагнозом нервная анорексия или нервная булимия сообщают о коморбидных NSSI. ³¹ Есть также свидетельства того, что люди сообщают о своем поведении, связанном с расстройством пищевого поведения, с некоторым намерением причинить физический вред — как в данный момент, так и в долгосрочной перспективе.²⁴ Это особенно актуально для тех, кто придерживается ограниченного питания. В среднем такие люди сообщают о большем желании причинить себе вред в долгосрочной перспективе ограничением питания, чем люди, которые переедают или используют другое компенсирующее поведение. Это говорит о том, что традиционно определяемое «косвенное» поведение с причинением себе вреда может иметь некоторые прямо вредные намерения, общие с NSSI.

Тем не менее, различие между прямыми и косвенными формами членовредительства может быть оправданным.Хотя люди, которые участвуют в прямых и косвенных формах членовредительства, имеют много общего, ^32,33 есть также некоторые ключевые различия. Например, Сен-Жермен и Хули ³² сравнивали людей, которые участвовали как в NSSI, так и в косвенных формах членовредительства, с людьми, которые участвовали только в косвенных формах членовредительства (например, расстройство пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами, пребывание в жестоких отношениях , безрассудное поведение). Результаты показали, что те, кто участвовал как в NSSI, так и в косвенно вредном поведении, сообщали о более высоком уровне самокритики и повышенной склонности к суициду по сравнению с теми, кто участвовал только в косвенных формах членовредительства.Конечно, это отдельное исследование включало только относительно небольшую выборку участников и сочетало различные формы косвенного самоповреждения (например, расстройство пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами, пребывание в жестоких отношениях, безрассудное поведение). Теперь необходимы дополнительные исследования для более систематического изучения этого вопроса.

Особенно ценным будет исследование, которое изучает, отличаются ли люди, участвующие в определенных формах косвенного самоповреждения, от лиц, участвующих в NSSI, и чем.В качестве иллюстрации исследователи сейчас изучают сходства и различия между людьми с расстройством пищевого поведения и теми, кто участвует в NSSI. ³⁴ Нам также необходимо знать, варьируется ли степень этих различий в зависимости от исследуемого типа непрямого самоповреждения.

Ключевым моментом здесь является то, что самоповреждающее поведение может быть лучше понято как лежащее в спектре, а не как совершенно отдельные категории поведения. Вполне вероятно, что намерения прямого самоповреждения различаются у разных людей и даже у отдельных людей во времени.Исследователи и клиницисты, стремящиеся понять мотивы, лежащие в основе широкого спектра такого поведения, могут получить важную информацию, задавая вопросы о намерениях причинения себе вреда, вместо того, чтобы автоматически предполагать их отсутствие на основе определенного поведения или поведения, о которых сообщается. Например, некоторые люди, которые совершают косвенно самоповреждающее поведение, могут быть не признаны нуждающимися в лечении от мыслей и поведения о причинении себе вреда из-за предположений, которые у клиницистов уже есть о мотивах их поведения (например, зависимость, страх набрать вес и т. д.). Таким образом, работа такого рода имеет значение для доступа к лечению, а также для типа вмешательства, которое может получить конкретный человек. Это также может побудить нас пересмотреть (или, возможно, еще раз подтвердить) границы того, что мы в настоящее время считаем NSSI.

Почему определения важны?

Проблемы с определениями важны по нескольким причинам, включая их влияние на оценки распространенности. Большинство клиницистов и исследователей NSSI в первую очередь заинтересованы в людях, которые проявляют то, что мы назвали умеренным поведением NSSI, особенно в людях, которые часто проявляют такое поведение.К сожалению, многие исследования NSSI, особенно те, которые основаны на инструментах самооценки, фиксируют нечастые и второстепенные модели поведения NSSI. Это приводит к завышению ставок NSSI. Например, Ллойд-Ричардсон и др. ³⁵ обнаружили, что 55 процентов выборки подросткового сообщества одобряют ту или иную форму поведения NSSI. Этот показатель снизился до 27,7%, когда учитывались только умеренные NSSI (например, саморез, сжигание), и менее 5% респондентов поддерживали умеренное поведение NSSI более пяти раз.Аналогичным образом, Tang et al. ³⁶ обнаружили, что 33,6% большой выборки китайских подростков одобрили какой-либо вид NSSI, но только 11,9% одобрили умеренный NSSI; менее 1% сообщили, что более пяти раз проявляли умеренное поведение по NSSI. Эти расхождения в оценках распространенности подчеркивают важность согласованных определений, которые соответствуют концептуально последовательному и клинически значимому поведению. Например, незначительное (например, поведение, вызывающее легкую боль и / или временное повреждение; ковыряние в струпе) и умеренное NSSI, по-видимому, являются качественно разными явлениями.По сравнению с незначительным NSSI, средний NSSI, как правило, связан с большей психопатологией, а также с большим количеством психиатрических госпитализаций, суицидальными идеями и попытками самоубийства. ^35,37–39

Является ли NSSI симптомом или отличным клиническим состоянием?

NSSI был включен как симптом пограничного расстройства личности с тех пор, как расстройства личности впервые официально вошли в DSM в 1980 году. ⁴⁰ Даже сегодня многие клиницисты и исследователи продолжают рассматривать NSSI с точки зрения пограничного расстройства личности.Однако за последние несколько лет это восприятие изменилось. Исследования показали, что NSSI ассоциируется с рядом расстройств интернализации, экстернализации и личностных расстройств и может возникать даже при отсутствии какого-либо психиатрического диагноза. ^41–43 Короче говоря, есть веские доказательства того, что NSSI отличается от пограничного расстройства личности и всех других психиатрических диагнозов. Отражая это, расстройство NSSI (NSSI-D) вошло в DSM-5 в 2013 году как условие для дальнейшего изучения.⁴⁴

NSSI-D В DSM-5

Диагностические критерии для NSSI-D приведены в таблице 1. Критерий A касается частоты и продолжительности NSSI. Более конкретно, чтобы соответствовать критерию, «умышленное причинение себе вреда» ⁴⁴ должно было произойти в течение 5 или более дней за последний год. Этот порог был основан на идее, что пять или более действий NSSI свидетельствовали о повторяющейся проблеме. ⁴⁵

Таблица 1 Расстройство NSSI: сводка предлагаемых диагностических критериев *

Однако ключевой вопрос заключается в том, является ли порог в пять дней NSSI в прошлом году слишком низким для значимого различия между клиническими и субклиническими группами людей, которые участвуют в NSSI.Хотя многие врачи могут быть обоснованно обеспокоены, если пациент или клиент демонстрируют признаки поведения NSSI пять или более раз в течение одного года, исследователи NSSI отметили, что более высокий порог может обеспечить лучшее разделение между людьми, соответствующими диагностическим критериям для NSSI-D. и люди подпороговые. Например, в выборке взрослых из сообщества, Andover ⁴⁶ обнаружил, что люди с диагнозом NSSI-D участвовали в NSSI в течение 86 дней (средняя частота) в прошлом году по сравнению с 6 днями для тех, кто не соответствовал диагностическим критериям.Аналогичное несоответствие было отмечено Washburn et al. ⁴⁷ с использованием клинической выборки. В этом исследовании группа NSSI-D участвовала в NSSI в среднем 76,8 дней по сравнению со средним значением 1,9 дня для группы без нарушений. Используя подход анализа дискриминантной функции с большой выборкой стационарных пациентов подросткового возраста, Muehlenkamp et al ⁴⁷ идентифицировали 3 разные группы. Частота NSSI 25 или более дней представляла наиболее тяжелую группу, а частота 5–24 дней выявила группу с относительно меньшей общей патологией по сравнению с группой с низкой частотой (1–4 дня).

Взятые вместе, эти результаты показывают, что может быть оправдано увеличение частоты отсечки сверх того, что в настоящее время предлагается в DSM-5. Тем не менее, как также отмечают Muehlenkamp et al ⁴⁸, текущий порог в 5 дней NSSI может достоверно идентифицировать тех, кто нуждается в клинической помощи. Раннее вмешательство в таких людей может предотвратить развитие более серьезного расстройства с более ассоциированной психопатологией, а также более серьезных суицидальных мыслей и планов. В той степени, в которой это так, частота пяти актов или эпизодов NSSI не менее 5 дней за последний год может быть как клинически значимой, так и вызывать беспокойство.

Критерий B NSSI-D в DSM-5 требует, чтобы люди участвовали в NSSI по одной или нескольким из следующих причин: (1) для получения облегчения от негативного чувства или когнитивного состояния, (2) для решения межличностных трудностей, или (3) вызвать положительное эмоциональное состояние. ⁴⁴ Хотя большинство людей, участвующих в NSSI, поддерживают хотя бы одну из этих трех мотиваций, ^49,50 другие мотивации, включая самонаказание и совладание с суицидальными мыслями, игнорируются (для метаанализа и систематического обзора функций). NSSI, см. ²⁹).Первоначальные исследования также показывают, что большинство людей поддерживают более одной функции NSSI. ⁵¹ Мотивация для NSSI также имеет тенденцию варьироваться в зависимости от других сопутствующих диагнозов, которые могут присутствовать (например, посттравматическое стрессовое расстройство по сравнению с большим депрессивным расстройством). ⁵² Мотивы NSSI могут также меняться со временем, а также зависеть от таких факторов, как культура и раса / этническая принадлежность, хотя исследования по этой теме еще не проводились.

В более широком смысле, является ли акцент на мотивации NSSI клинически информативным? Другими словами, помогает ли критерий B различать людей, которые соответствуют и не соответствуют диагностическим критериям NSSI-D? При сравнении людей, которые соответствуют и не соответствуют критерию частоты для NSSI-D, среди студентов колледжей, подростков и взрослых пациентов, Брауш и др. ⁵¹ обнаружили, что поддержка мотивации для NSSI присутствовала независимо от частоты NSSI или исследуемой выборки. .Это открытие можно рассматривать как доказательство того, что критерий B может не добавить диагностической ценности и не может помочь в различении людей, которые наносят себе травмы, и тех, кто соответствует требованиям NSSI-D. Тем не менее, рассмотрение мотивации членовредительства все еще может быть важным. В случаях, когда членовредительство мотивировано другими факторами (например, желанием быть частью группы; запугать других), это поможет создать граничное условие, которое может иметь значение для клиницистов.

Критерий C DSM-5 выделяет мысли или состояния настроения, которые необходимы для сопровождения самоповреждающего поведения.К ним относятся межличностные трудности или негативные мысли или чувства до NSSI, озабоченность NSSI, которую трудно контролировать, или частые мысли о NSSI, даже если они не всегда принимаются. Хотя эти особенности явно связаны с вовлечением NSSI, они могут не быть особенно полезными для отличия клинически значимого NSSI от менее тяжелого и более прерывистого NSSI. Подавляющее большинство людей, которые участвуют в NSSI, делают это в контексте негативных мыслей или чувств или после негативных межличностных событий.^47,50 Более того, хотя одно исследование показало, что озабоченность NSSI и трудности противодействия побуждениям к самоповреждению отмечались менее чем половиной выборки немецких стационарных пациентов подросткового возраста, ⁵³ невыполнение критерия C почти никогда не бывает причина того, что людям не поставлен диагноз NSSI-D. ⁵⁴ В той степени, в которой это так, критерий C может быть не особенно информативным, когда речь идет о различении между теми, кто совершает самоповреждение, и теми, кто требует формального диагноза NSSI-D.

Критерий D полезен, однако, потому что он создает граничные условия и формально исключает социально санкционированное поведение, такое как пирсинг. Это также исключает очень незначительные и распространенные формы членовредительства, такие как ковыряние корки или укусы ногтей. Соответственно, критерий F полезен, потому что он определяет, когда самоповреждающее поведение не следует рассматривать как отражение NSSI-D (например, когда самоповреждение происходит исключительно в контексте психоза или у людей с нарушениями развития как часть повторяющихся стереотипов).Как мы уже отметили, не всякое самоповреждающее поведение является NSSI. Критерий F проясняет контексты, в которых это так. Критерий F исключает самоповреждение, которое происходит во время психотических эпизодов, а также определяет другие расстройства, которые могут включать в себя поведение, которое может выглядеть как формы NSSI, но не рассматривается как таковое (например, трихотилломания [выдергивание волос], экскориация [выдергивание кожи]).

Хотя критерий F явно полезен, необходимо соблюдать осторожность при его интерпретации.Исключение актов членовредительства, которые происходят только во время эпизодов психоза, исключает из диагностического рассмотрения поведение, связанное с изменением тела, которое является результатом заблуждений (например, веры в то, что это спасет мир) или командных галлюцинаций. Однако мы не интерпретируем этот критерий как означающий, что любой человек с психозом в анамнезе должен автоматически исключаться из диагностики NSSI-D. Многое зависит от клинического состояния человека во время самоповреждения, а также от его мотивации к поведению (еще раз подчеркивая потенциальную ценность критерия B).Если кто-то участвует в NSSI в периоды ремиссии (например, когда не является активным психозом) и если его поведение соответствует всем другим критериям DSM-5, диагноз NSSI-D, вероятно, будет оправдан.

Наконец, мы рассматриваем критерий E. Это общий критерий во всей DSM и требует, чтобы поведение или его последствия были связаны с клинически значимым дистрессом или нарушением в определенных областях функционирования. Однако в отношении NSSI это потенциально проблематично.NSSI часто используется для улучшения настроения и облегчения стресса. В рамках недавней концептуальной модели они считаются аффективными преимуществами. ⁵⁵ Это может помочь объяснить, почему меньшинство людей, отвечающих критериям NSSI-D, сообщают, что поведение не причинило им страданий. ⁵⁰ Лица, имеющие опыт участия в NSSI, также не всегда уверены, что они хотят прекратить самоповреждение. ⁴⁶ Действительно, в одном исследовании только 12% студентов колледжей с историей NSSI выразили желание прекратить такое поведение (цитируется по Brausch).⁵⁶

Напротив, Грац и др. ⁴⁹ обнаружили, что критерий E по сравнению с другими критериями NSSI-D наиболее сильно различает тех, кто соответствует и не соответствует критериям NSSI-D. При оценке критерия E Грац и его коллеги применили многомерный подход, который требовал от клиницистов оценивать по разным параметрам (шкале от 0 до 4) вмешательство, связанное с NSSI, по различным показателям нарушения. Хотя необходимы дополнительные исследования по этой теме, результаты этого исследования показывают, что может потребоваться более комплексная оценка, чтобы определить, в какой степени самоповреждающее поведение вызывает клинически значимые страдания или нарушения.Поскольку NSSI часто используется как форма регулирования эмоций, люди, которые сами причиняют себе вред, не всегда могут быть в лучшем положении, чтобы иметь полное представление о проблемах, которые такое поведение может вызвать для них.

При более косвенном измерении дистресса и нарушения у большинства людей с NSSI уровень нарушений выше, чем у лиц с NSSI, которые не соответствуют критериям NSSI-D. ⁵² В частности, люди, которые соответствуют критериям NSSI-D, набирают более высокие баллы, чем люди с подпороговым NSSI или без истории NSSI, по таким переменным, как суицидальные мысли и попытки в прошлом месяце, одиночество и проблемы с регуляцией эмоций.⁴¹ В той степени, в которой эти переменные могут рассматриваться как косвенные признаки бедствия и ухудшения состояния, валидность критерия E, по-видимому, подтверждается. Однако одним из ключевых вопросов является то, в какой степени более высокие баллы по показателям психопатологии, удовлетворенности жизнью и другим переменным, которые используются в качестве заместителей, могут быть связаны с другими сопутствующими состояниями (такими как депрессия или пограничное расстройство личности). Здесь важно то, является ли NSSI само по себе источником неисправности и ухудшения качества.В настоящее время это не совсем понятно. Опрос клиницистов показал, что менее 50% считают критерий E прототипом NSSI-D. ⁵⁷ Однако стыд и чувство вины перед NSSI часто следуют за таким поведением. Если они считаются индикаторами бедствия или нарушения, последствия NSSI, вероятно, будут рассматриваться как более проблемные. ⁵⁸ В дальнейшем будет важно уточнить, как следует оценивать критерий E и какие формы доказательств являются наиболее достоверными.

Оценка NSSI

В последние годы для оценки NSSI было разработано несколько показателей на основе интервью и самоотчетов. Подобно тому, как определения и термины для NSSI менялись с течением времени, эти меры оценивают NSSI с различными исходными допущениями и языком. В идеале, большее количество согласованных определений для NSSI позволило бы более согласованно оценивать такое поведение по всем параметрам. Однако на сегодняшний день верно обратное; исследователи приняли определения, согласующиеся с используемыми ими мерами, вместо того, чтобы сначала выбрать оптимальное определение.

В результате оценки NSSI не всегда соответствуют тому, что они измеряют. В то время как некоторые включают отдельные вопросы, оценивающие только наличие или отсутствие взаимодействия с NSSI, другие включают оценку многочисленных характеристик NSSI, включая частоту, функции, контексты, ощущения / травмы частей тела, управляемость и вероятность продолжения такого поведения. Способы оценки этих характеристик также различаются.

Хотя полное рассмотрение всех мер оценки NSSI выходит за рамки этого обзора, в следующих разделах мы даем краткий обзор некоторых ключевых атрибутов наиболее часто используемых мер.Однако сначала мы выделим три новых инструмента, предназначенных для оценки NSSI-D.

NSSI-Расстройство

Большинство оценок NSSI предшествуют включению NSSI-D в DSM-5 в качестве условия для дальнейшего изучения. Таким образом, они формально не оценивают диагностические критерии NSSI-D. Чтобы устранить это ограничение, используют Индекс несуицидального самотравматического расстройства (CANDI), ⁴⁹, Шкалу оценки самоповреждений Alexian Brothers (ABASI), ⁴⁷ и Шкалу несуицидного самотравматического расстройства ( NSSIDS) ⁵⁴.

Опубликованный в 2015 году, CANDI оценивает все критерии NSSI-D, как указано в DSM-5. Каждый критерий оценивается с помощью вопроса «да / нет», а последующие вопросы оценивают частоту, продолжительность, интенсивность, функции и нарушение NSSI по непрерывным шкалам типа Лайкерта. CANDI продемонстрировал адекватную внутреннюю согласованность, конструктивную валидность и надежность между экспертами в выборке молодых людей, которые одобрили NSSI. ⁴⁸ Однако эта мера еще не применялась в обществе в целом, и прогностическая достоверность CANDI во времени остается неизученной.⁴⁹ Тем не менее, эта мера выглядит многообещающей. Примечательно, однако, что поскольку диагностические критерии NSSI-D включают чрезвычайно узкое включение мотивов для NSSI, CANDI не обеспечивает всесторонней оценки функций NSSI.

Как и CANDI, ABASI оценивает все диагностические критерии NSSI-D. Тем не менее, ABASI — это показатель самооценки (он не назначается врачом) и предназначен для оценки NSSI-D у лиц, которые уже сообщают об участии в NSSI. ABASI оценивает 21 тип поведения NSSI и включает фразу «причинить себе вред или причинить боль» при оценке конкретных форм поведения NSSI (например, драки, нанесение татуировок, чрезмерная физическая нагрузка, ограничение питания), чтобы уточнить, что эти поведения выполняются для явная цель членовредительства.⁴⁷ Следовательно, эта мера оценивает некоторые виды поведения (например, ограничение питания), которые не приводят к повреждению кожи, что снова поднимает вопрос о том, должны ли мы включать косвенные формы самоповреждающего поведения при оценке NSSI-D. ABASI продемонстрировал адекватную надежность повторного тестирования и внутреннюю согласованность на большой и демографически богатой выборке пациентов, поступивших в программу лечения острых состояний, в рамках которой проводится лечение NSSI, и факторный анализ показывает, что этот инструмент точно отражает критерии NSSI-D от A до F.Однако, учитывая, что только одно исследование на сегодняшний день ⁴⁷ подтвердило эту меру, необходимы дальнейшие исследования психометрических свойств ABASI.

Подобно ABASI, NSSIDS, ⁵⁴, также опубликованный в 2015 году, представляет собой меру самоотчета, которая оценивает диагностические критерии для NSSI-D. Однако этот показатель из 16 пунктов полностью соответствует текущим критериям NSSI-D; как таковой, он не оценивает другие виды косвенно вредного поведения, такие как ограничение питания. NSSIDS использует элементы шкалы Лайкерта для оценки каждого критерия NSSI-D.Он также включает в себя явные элементы для выявления дистресса и нарушения (критерий E) после NSSI (например, «вызывает ли у вас самоповреждение стресс?»). Также включены пункты, предназначенные для выявления исключений для NSSI-D (критерий F) (например, «как часто вы проявляете такое поведение, находясь под воздействием наркотиков или алкоголя?»). В двух выборках студентов колледжей с историей NSSI было показано, что NSSIDS обладает высокой внутренней надежностью и конструктивной валидностью, предполагая, что эта шкала может значимо различать людей с самоповреждениями, которые соответствуют и не соответствуют критериям NSSI-D.Однако надежность теста-ретеста и дивергентная валидность этой шкалы еще не оценивались. Следует отметить, что это исследование также показало, что люди, которые соответствовали критериям NSSI-D, демонстрировали больше тревожных и депрессивных симптомов, чем те, чье самоповреждающее поведение не соответствовало критериям NSSI-D. Кроме того, значительная часть людей, которые соответствовали критериям от A до D, не поддерживали критерий E. Это снова поднимает идею о том, что люди, которые участвуют в NSSI, могут часто не одобрять стресс по сравнению с NSSI, учитывая эффективные краткосрочные преимущества такого поведения для настроения.

Мысли о самоповреждении

Мысли о NSSI не включены в текущие диагностические критерии DSM-5. Однако инструменты оценки, которые задают вопросы о мыслях, могут дать представление о риске при первом или продолжении участия в NSSI. Некоторые оценки NSSI спрашивают о мыслях о NSSI в дополнение к фактическому участию в NSSI. Например, «Самовредительные мысли и поведение» (SITBI), ⁵⁹ — это широко используемое и всеобъемлющее полуструктурированное интервью для подростков и взрослых.Одним из преимуществ этой меры является то, что она оценивает наличие, частоту, продолжительность и тип мыслей и поведения NSSI (в дополнение к суицидальным идеям, планам, приготовлениям, жестам и попыткам).

Тяжесть травмы

При оценке степени тяжести NSSI возникают две проблемы. Во-первых, оценки различаются в зависимости от того, включают ли они или исключают легкое и лишь незначительное вредное поведение с самоповреждением. Например, несколько показателей, включая функциональную оценку членовредительства (FASM), ³⁵ Инвентаризацию заявлений о членовредительстве (ISAS), ⁶⁰ и инвентаризацию преднамеренного самоповреждения (DSHI) ⁶¹, предоставляют контрольные списки различных формы NSSI, которые включают ковыряние в струпьях / ранах, трение кожи о грубые предметы и самозажимание.Эти меры могут охватывать более широкое представление о самоповреждающем поведении и могут быть особенно полезны для понимания будущего риска умеренного самоповреждающего поведения. Однако, как мы отмечали ранее, включение этих «мягких» форм поведения в инструменты оценки может привести к более высоким показателям поддержки со стороны NSSI, чем можно было бы наблюдать при использовании других показателей.

Соответственно, некоторые оценки NSSI включают поведение, которое может быть лучше отражено другими формами психопатологии. Например, FASM включает выдергивание волос как одну из форм NSSI, что может быть лучше объяснено трихотилломанией.ABASI ⁴⁷ также включает перетренированность; это может быть лучше объяснено диагнозом расстройства пищевого поведения. Другие оценки включают более серьезное самоповреждающее поведение, такое как перелом костей (например, DSHI).

Второй ключевой вопрос — как определить серьезность в целом. В то время как некоторые исследователи учитывают степень повреждения тканей, другие больше обращают внимание на недавность или частоту такого поведения. Хотя оба фактора, вероятно, важны, отсутствие консенсуса в отношении того, как определять и измерять серьезность, очевидно, по всем критериям оценки.Также стоит отметить, что количество использованных методов также может быть показателем серьезности проблемы в целом. ^39,62

Прямые и косвенные формы самовредительного поведения

Вопреки требованиям, перечисленным в DSM-5, что NSSI должен быть прямым, не все оценки NSSI требуют этого критерия. Как отмечалось ранее, прямое самоповреждение требует, чтобы такое поведение немедленно приводило к повреждению / повреждению тканей. Таким образом, поведение, такое как передозировка таблетками, будет считаться косвенным членовредительством, поскольку вред, который они причиняют, находится ниже самого поведения.²⁰ Некоторые меры NSSI включают такие виды поведения с косвенным самоповреждением (например, глотание химикатов, как в ISAS, или чрезмерная физическая нагрузка, как в ABASI).

Преднамеренность

Не все меры NSSI проясняют, что нанесение себе травм было преднамеренным (например, Оттавская инвентаризация самоповреждений [OSI]). ^63,64 Хотя некоторые могут утверждать, что это негласно в самой мере, степень, в которой люди скажут «да» причинению себе вреда в результате случайной травмы (например, случайная передозировка, случайный порез во время измельчения пищи), не осознавая, что оценка касается умышленного членовредительства, остается неясным.

Частота и давность

Меры оценки часто различаются по способу определения частоты, а также по временным рамкам, которые они используют. Что касается того, как операционализируется частота, в большинстве оценок изучается количество задействованных эпизодов NSSI (например, SITBI). Тем не менее, в некоторых оценках задается вопрос о количестве дней, , в которых NSSI участвует в разные интервалы времени (например, Инструмент оценки несуицидальных самотравм [NSSI-AT]). ⁶⁵ Этот подход соответствует критериям NSSI-D.Другие оценки избегают вопросов о конкретном количестве эпизодов или дней, и вместо этого просят участников или интервьюеров оценить частоту поведения по шкале типа Лайкерта, варьирующуюся по частоте и интенсивности. Так обстоит дело, например, с Детским списком аффективных расстройств и шизофрении (K-SADS) ⁶⁶.

Функции NSSI

Некоторые меры (такие как SITBI, FASM и ISAS) включают оценку функций NSSI. Однако меры, как правило, различаются по количеству и типам оцениваемых функций.Например, в то время как FASM оценивает 23 функции, включая межличностные и внутриличностные мотивации, другие оценивают 13 функций (например, ISAS) или несколько функций (например, SITBI). Кроме того, существует различие в том, как оцениваются эти функции, при этом некоторые задаются вопросом только о частоте, с которой NSSI задействован для конкретной функции (например, FASM, SITBI), а другие оценивают самоидентификацию с помощью конкретных функций (например, ISAS ). Следовательно, оценки распространенности функций NSSI значительно различаются в зависимости от используемой меры оценки.²⁹

Есть ли предпочтительная мера оценки?

Мы не придерживаемся мнения, что какой-либо один показатель NSSI является лучшим или что какой-либо конкретный показатель должен использоваться повсеместно. Мера, которую выбирает любой исследователь, должна основываться на цели исследования или исследуемых проблемах. Однако мы с по полагаем, что широкий спектр вопросов, используемых для оценки NSSI, включая несопоставимые базовые допущения и методы оценки, является проблематичным.Следователи должны помнить о сильных сторонах и ограничениях любых применяемых ими мер, тщательно учитывая проблемы и опасения, указанные выше. Читатели литературы NSSI также должны помнить, что, как упоминалось ранее, различия в определении NSSI могут создавать большие различия в частоте наблюдаемых NSSI. Мета-анализ распространенности NSSI, проведенный Swannell, Martin, Page, Hasking и St. John ⁶⁷, показал более высокие показатели NSSI при использовании контрольных списков поведения, а не открытых вопросов.Уровень поддержки NSSI также был выше, когда участники были анонимными, что более вероятно в случае самоотчета по сравнению с оценками на основе интервьюера. Подобные проблемы ограничивают надежность и воспроизводимость в исследованиях.

Заключительные комментарии

Добавление NSSI-D в DSM представляет собой важный шаг вперед в исследованиях в этой области. Более точное определение улучшает понимание того, что такое NSSI, а что нет. Это также является катализатором исследований клинически значимых NSSI.

Однако мы должны помнить, что предлагаемые критерии DSM-5 являются именно такими — предлагаемыми критериями. Они представляют собой скорее начало, чем конечную точку. Вопрос о том, должно ли NSSI оставаться категоричным (диагноз или отсутствие диагноза) или оцениваться пространственно (по шкале тяжести), остается открытым. В одном исследовании было обнаружено, что порядковая шкала тяжести NSSI по отношению к категориальному пункту NSSI-D более тесно связана с показателями психопатологии и нарушений. ⁴⁷ Такое открытие поддерживает более широкое движение в клинических исследованиях и практике к более пространственному подходу к психопатологическим симптомам и диагнозам.⁶⁸

Действительность нынешних критериев DSM-5 еще предстоит полностью установить, и в будущем следует ожидать многих изменений. Может потребоваться увеличение порога частоты для критерия A. Также может потребоваться более тщательное рассмотрение минимального количества и типов мотивов NSSI, которые должны быть охвачены критерием B, если этот критерий должен оставаться центральным для диагностики NSSI-D. Более того, как отметили Капур и др. ¹⁹, исключение не суицидального самоотравления оставляет эту форму самоповреждающего поведения в «классификационной пустыне» (см. ¹⁹ с.326).

Также в настоящее время неясно, где — если он будет добавлен в формальную диагностическую номенклатуру — будет размещен NSSI-D. Учитывая улучшение настроения, которое дает NSSI, следует ли рассматривать его как вариант аддиктивного расстройства? Или это относится к деструктивным, импульсивным и поведенческим расстройствам? Другие возможности могут включать размещение NSSI-D с депрессивными расстройствами, тревожными расстройствами, ОКР и связанными с ними расстройствами или, возможно, даже с расстройствами нервного развития. Еще один вариант — добавить NSSI в качестве спецификатора для других расстройств (например, большого депрессивного расстройства с NSSI).Однако этот подход предполагает наличие других клинических состояний. Это не всегда так. Учитывая нынешний уровень знаний, мы считаем преждевременным давать конкретные рекомендации по этому поводу.

Несмотря на эти проблемы, мы согласны с Селби и др. ⁴³, а также с Браушем ⁵⁶ в том, что признание NSSI-D дает много преимуществ. Усилия по созданию последовательного определения NSSI улучшат оценку. Помимо получения более точных оценок распространенности в небольших исследованиях, это также позволит включить NSSI-D в более крупные эпидемиологические исследования.Предварительное распознавание NSSI-D также может способствовать развитию лечения. В настоящее время разрабатываются специальные меры для NSSI. ^69,70 Однако еще многое предстоит сделать. Учитывая связь между NSSI и риском суицида, лечение NSSI может улучшить усилия по профилактике суицида. Это дает мощный стимул для своевременного сосредоточения исследовательского внимания на этой области.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Александрию Онуоху и Зелала Килича за их помощь в подготовке рукописи.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Menninger KA. Человек против самого себя . Харкорт, Брейс: Нью-Йорк; 1938.

2. Стенгель Э. Расследования попытки самоубийства [сокращенный]. Proc Roy Soc Med . 1952. 45 (613): 17–24.

3. Стенгель Э. Сложность мотивов суицидальных попыток. J Ment Sci . 1960. 106 (445): 1388–1393.

4. Критман Н., Филип А. Э., Грир С., Бэгли С. Р..Парасуицид. руб. J Психиатрия . 1969. 115 (523): 746–747.

5. Кессель Н. Респектабельность самоотравления и мода на выживание. Дж. Психосом Рез. . 1966. 10 (1): 29–36.

6. Паттисон Э.М., Кахан Дж. Синдром умышленного самоповреждения. Am J Psychiatry . 1983; 140: 867–872.

7. Хули Дж. М.. Самоповреждающее поведение: Введение в специальную серию статей о несамоубийственных самоповреждениях и самоубийствах. Приложение Пред. Psychol . 2008. 12 (4): 155–158.

8. Nock MK, Favazza AR. Несуицидальные самоповреждения: определение и классификация. В: Нок МК, редактор. Понимание самоповреждений без суицида: происхождение, оценка и лечение . Вашингтон, округ Колумбия, США: Американская психологическая ассоциация; 2009: 9–18.

9. Джонсон Ф.Г., Франкель Б.Г., Ферренс Р.Г., Джарвис Г.К., Уайтхед П.С. Самоповреждение в Лондоне, Канада: перспективное исследование. Кан Дж. Общественное здравоохранение . 1975. 66: 307–316.

10. Pao PE. Синдром деликатного самореза. руб. J Med Psychol . 1969. 42 (3): 195–206. DOI: 10.1111 / j.2044-8341.1969.tb02071.x

11. Тернер Р.Дж., Морган Х.Г. Модели оказания медицинской помощи при умышленном самоповреждении без смертельного исхода. Психол Мед . 1979. 9 (3): 487–492. DOI: 10.1017 / s00332032037

12. Познер К., Бродский Б., Ершова К., Бьюкенен Дж., Манн Дж. Классификация суицидального поведения. В: Нок МК, редактор. Оксфордский справочник самоубийств и членовредительства . Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2014: 7–22.

13. Favazza AR. Тела в осаде: членовредительство в культуре и психиатрии . Балтимор: Пресса Джона Хопкинса; 1987.

14. Favazza AR. Тела в осаде: членовредительство и модификация тела в культуре и психиатрии . Балтимор: Пресса Джона Хопкинса; 1996.

15. Калати Р., Бенсасси И., Курте П. Связь между диссоциацией и как попытками самоубийства, так и не суицидальными самоповреждениями: метаанализ. Психиатрия Res . 2017; 251: 103–114.DOI: 10.1016 / j.psychres.2017.01.035

16. Favazza AR. Культурное понимание несуицидального самоповреждения. В: Нок МК, редактор. Понимание самоповреждений без суицида: происхождение, оценка и лечение . Vol. 1. Вашингтон, округ Колумбия, США: Американская психологическая ассоциация; 2009: 19–36.

17. Андовер М.С., Моррис Б.В., Рен А., Бруззезе М.Э. Сочетание несуицидальных членовредительства и попытки самоубийства среди подростков: различение факторов риска и психосоциальных коррелятов. Психиатрия для детей и подростков, психическое здоровье . 2012; 6 (1): 11. DOI: 10.1186 / 1753-2000-6-11

18. Favazza AR. Несуицидальные самоповреждения: как категоризация направляет лечение. Curr Psychiatry . 2012; 11 (3): 21–26.

19. Капур Н., Купер Дж., О’Коннор Р.С., Хоутон К. Несуицидальные самоповреждения против попытки самоубийства: новый диагноз или ложная дихотомия? руб. J Психиатрия . 2013. 202 (5): 326–328. DOI: 10.1192 / bjp.bp.112.116111

20. Хоутон К., Коул Д., О’Грэйди Дж., Осборн М.Мотивационные аспекты преднамеренного самоотравления у подростков. руб. J Психиатрия . 1982; 141: 286–291. DOI: 10.1192 / bjp.141.3.286

21. Хамза К.А., Стюарт С.Л., Уиллоуби Т. Изучение связи между несуицидными самоповреждениями и суицидальным поведением: обзор литературы и интегрированная модель. Clin Psychol Ред. . 2012. 32 (6): 482–495. DOI: 10.1016 / j.cpr.2012.05.003

22. Ribeiro JD, Franklin JC, Fox KR, et al. Самоповреждающие мысли и поведение как факторы риска будущих суицидальных мыслей, попыток и смерти: метаанализ лонгитюдных исследований. Психол Мед . 2015. 46 (2): 225–236. DOI: 10.1017 / S00332001804

23. Фокс К.Р., Миллнер А.Дж., Франклин Дж.С. Классификация несуицидных передозировок: несуицидальные самоповреждения, попытки самоубийства или ни то, ни другое? Психиатрия Res . 2016; 244: 235–242. DOI: 10.1016 / j.psychres.2016.07.052

24. Фокс К.Р., Ван С.Б., Бокканьо С., Хайнос А.Ф., Клейман Э., Хули Дж. М.. Сравнение намерений причинить себе вред, лежащих в основе поведения, связанного с расстройством пищевого поведения, и NSSI: доказательства того, что различия менее четкие, чем предполагалось. Инт Дж. Беспорядок в еде . 2019; 52 (5): 564–575. DOI: 10.1002 / есть.23041

25. Клонский ЭД. Функции умышленного членовредительства: обзор доказательств. Clin Psychol Ред. . 2007. 27 (2): 226–239. DOI: 10.1016 / j.cpr.2006.08.002

26. Очистной комбайн SL. Феноменология членовредительства среди госпитализированных женщин с пограничным расстройством личности. Дж. Нерв Мент Дис . 1994; 182: 524–526.

27. Никсон М.К., Клотье П.Ф., Аггарвал С. Регулирование влияния и аддиктивные аспекты повторяющихся членовредительства у госпитализированных подростков. J Am Acad Child Adoolesc Psychiatry . 2002. 41 (11): 1333–1341. DOI: 10.1097 / 00004583-200211000-00015

28. Laye-Gindhu A, Schonert-Reichl KA. Несуицидные самоповреждения среди подростков в сообществе: понимание «что» и «почему» членовредительства. J Молодежь для подростков . 2005. 34 (5): 447–457. DOI: 10.1007 / s10964-005-7262-z

29. Тейлор П. Дж., Джомар К., Дхингра К., Форрестер Р., Шахмалак Ю., Диксон Дж. М.. Метаанализ распространенности различных функций несуицидных самоповреждений. J Влияет на Disord . 2018; 227: 759–769. DOI: 10.1016 / j.jad.2017.11.073

30. Голласт С.Е., Айзенберг Д., Голберштейн Э. Распространенность и корреляты членовредительства среди студентов университетов. J Am Coll Health . 2008. 56 (5): 491–498. DOI: 10.3200 / JACH.56.5.491-498

31. Кукки А., Райан Д., Константакопулос Г. и др. Пожизненная распространенность несуицидных членовредительства у пациентов с расстройствами пищевого поведения: систематический обзор и метаанализ. Психол Мед . 2016; 46 (7): 1345–1358.DOI: 10.1017 / S00332000027

32. Сен-Жермен С.А., Хули Дж. М.. Прямые и косвенные формы несуицидальных членовредительства: доказательства различия. Психиатрия Res . 2012. 197 (1–2): 78–84. DOI: 10.1016 / j.psychres.2011.12.050

33. Сен-Жермен С.А., Хули Дж. М.. Аберрантное восприятие боли при прямом и косвенном несуицидальном самоповреждении: эмпирическая проверка теории межличностного общения Джойнера. Центр психиатрии . 2013. 54 (6): 694–701. DOI: 10.1016 / j.comppsych.2012.12.029

34.Брауш AM, Перкинс NM. Несуицидальные самоповреждения и расстройство пищевого поведения: различия в приобретенных способностях и тяжести суицидальных попыток. Психиатрия Res . 2018; 266: 72–78. DOI: 10.1016 / j.psychres.2018.05.021

35. Ллойд-Ричардсон Е.Е., Перрин Н., Диркер Л., Келли М.Л. Характеристики и функции несуицидальных членовредительства в выборке подростков. Психол Мед . 2007. 37 (8): 1183–1192. DOI: 10.1017 / S00332

00027X
36. Тан Дж, Ма Й, Го Й, Ахмед Н. И., Ю Й, Ван Дж.Ассоциация агрессии и несуицидальных самоповреждений: школьная выборка подростков. PLoS Один . 2013; 8: 10. DOI: 10.1371 / journal.pone.0078149
37. Tang J, Yu Y, Wu Y, et al. Связь между несуицидальными самоповреждениями и попытками суицида у китайских подростков и студентов колледжей: перекрестное исследование. PLoS Один . 2011; 6 (4).
38. Клонский Э.Д., Олино ТМ. Выявление клинически различных подгрупп самоповреждений среди молодых людей: латентный классовый анализ. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol . 2008. 76 (1): 22–27. DOI: 10.1037 / 0022-006X.76.1.22
39. Whitlock J, Muehlenkamp J, Eckenrode J. Вариации несуицидных самоповреждений: идентификация и особенности латентных классов в популяции молодых людей в колледже. J Clin Детская подростковая психология . 2008. 37 (4): 725–735.
40. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств . 3-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американское психиатрическое издательство; 1980 г.
41. Гленн ЧР, Клонский ЭД. Несуицидное расстройство самоповреждения: эмпирическое исследование у подростков психиатрических пациентов. J Clin Детская подростковая психология . 2013. 42 (4): 496–507. DOI: 10.1080 / 15374416.2013.794699
42. Нок М.К., Столяр Т.Е. мл., Гордон К.Х., Ллойд-Ричардсон Э., Принштейн М.Дж. Несуицидальные самоповреждения среди подростков: диагностические корреляты и связь с попытками суицида. Психиатрия Res . 2006. 144 (1): 65–72. DOI: 10.1016 / j.psychres.2006.05.010
43. Селби Е.А., Бендер Т.В., Гордон К.Х., Нок М.К., Джойнер Т.Е. Младший. Несуицидное самоповреждение (NSSI): предварительное исследование. Личный беспорядок . 2012. 3 (2): 167–175. DOI: 10.1037 / a0024405
44. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств . 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: American Psychiatric Publishing; 2013.
45. Muehlenkamp JJ. Самоповреждающее поведение как отдельный клинический синдром. Ам Дж. Ортопсихиатрия .2005. 75 (2): 324–333. DOI: 10.1037 / 0002-9432.75.2.324
46. Andover MS. Несуицидальное самоповреждение в выборке взрослых. Психиатрия Res . 2014. 219 (2): 305–310. DOI: 10.1016 / j.psychres.2014.06.001
47. Уошберн Дж. Дж., Поттхофф Л. М., Джузвин К. Р., Стайер Д. М.. Оценка несуицидного расстройства самоповреждения по DSM – 5 на клинической выборке. Психологическая оценка . 2015; 27 (1): 31–41. DOI: 10.1037 / pas0000021
48. Muehlenkamp JJ, Brausch AM, Washburn JJ. На сколько хватит? Изучение критериев частоты расстройства NSSI у подростков, находящихся в стационаре. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol . 2017; 85 (6): 611–619. DOI: 10.1037 / ccp0000209
49. Грац К.Л., Диксон-Гордон К.Л., Чепмен А.Л., Талл М.Т. Диагностика и характеристика несуицидного расстройства самоповреждения DSM-5 с использованием индекса расстройства несуицидного самоповреждения, назначенного клиницистом. Оценить . 2015; 22 (5): 527–539. DOI: 10.1177 / 10731
565878
50. Zetterqvist M, Lundh LG, Ö D, Svedin CG. Распространенность и функция несуицидных самоповреждений (NSSI) в выборке подростков из сообщества с использованием предложенных критериев DSM-5 для потенциального расстройства NSSI. J Ненормальная детская психология . 2013. 41 (5): 759–773. DOI: 10.1007 / s10802-013-9712-5
51. Брауш AM, Muehlenkamp JJ, Washburn JJ. Расстройство несуицидного самоповреждения: добавляет ли критерий B диагностическую ценность? Психиатрия Res . 2016; 244: 179–184. DOI: 10.1016 / j.psychres.2016.07.025
52. Forbes CN, Tull MT, Richmond JR, Chapman AL, Dixon-Gordon KL, Gratz KL. Мотивы несуицидального самоповреждения у лиц с пожизненными депрессивными расстройствами и посттравматическим стрессовым расстройством. J Оценка психопатологического поведения . 2019; 1–10.
53. Ин-Альбон Т., Руф С., Шмид М. Предлагаемые диагностические критерии для DSM-5 несуицидных самоповреждений у девочек-подростков: диагностические и клинические корреляты. Психиатрия J . 2013; 2013: 1–12. DOI: 10.1155 / 2013/159208
54. Виктор С.Е., Дэвис Т, Клонский Э.Д. Описательные характеристики и исходные психометрические свойства шкалы несуицидального самотравматического расстройства. Арка Самоубийства Res . 2017; 21 (2): 265–278.DOI: 10.1080 / 13811118.2016.1193078
55. Хули Дж. М., Франклин Дж. С.. Почему люди причиняют себе вред? Новая концептуальная модель несуицидального самоповреждения. Clin Psychol Sci . 2018; 6 (3): 428–451. DOI: 10.1177 / 2167702617745641
56. Брауш А. Диагностическая классификация несуицидных самоповреждений. В: Washburn JJ, редактор. Несуицидные самоповреждения: достижения в области исследований и практики . Нью-Йорк: Рутледж; 2019: 71–87.
57. Ленгель Г.Дж., Маллинс-Светт С.Н.Несуицидное расстройство самоповреждения: оценки клиницистов и экспертов. Психиатрия Res . 2013; 210 (3): 940–944. DOI: 10.1016 / j.psychres.2013.08.047
58. Берк Т.А., Аммерман Б.А., Гамильтон Д.Л., Сплав LB. Влияние шкалы несуицидных самоповреждений: начальная психометрическая проверка. Cognit Ther Res . 2017; 41 (1): 130–142. DOI: 10.1007 / s10608-016-9806-9
59. Нок М.К., Холмберг Э.Б., фотографии В.И., Мишель Б.Д. Самоповреждающие мысли и поведение Интервью: развитие, надежность и валидность в выборке подростков. Психологическая оценка . 2007. 19 (3): 309–317. DOI: 10.1037 / 1040-3590.19.3.309
60. Клонский Э.Д., Гленн ЧР. Оценка функций несуицидального самоповреждения: психометрические свойства Перечня заявлений о самоповреждении (ISAS). J Оценка психопатологического поведения . 2009. 31 (3): 215–219. DOI: 10.1007 / s10862-008-9107-z
61. Gratz KL. Измерение умышленного членовредительства: предварительные данные инвентаризации умышленного членовредительства. J Оценка психопатологического поведения .2001. 23 (4): 253–263. DOI: 10.1023 / A: 1012779403943
62. Виктор С.Е., Клонский Э.Д. Корреляты попыток самоубийства среди лиц, совершивших самоповреждения: метаанализ. Clin Psychol Ред. . 2014. 34 (4): 282–297. DOI: 10.1016 / j.cpr.2014.03.005
63. Мартин Дж., Клотье П. Ф., Левеск С., Бюро Дж. Ф., Лафонтен М. Ф., Никсон М. К.. Психометрические свойства функций и шкалы характеристик зависимости Оттавского опросника самоуправления: предварительное расследование с использованием университетской выборки. Психологическая оценка .2013. 25 (3): 1013–1018. DOI: 10.1037 / a0032575
64. Никсон М.К., Левеск С., Прейд М., Вандеркой Дж., Клотье П.Ф. Опись самоповреждений в Оттаве: оценка меры оценки несуицидных самоповреждений в стационарной выборке подростков. Психиатрия для детей и подростков, психическое здоровье . 2015; 9 (1): 26–32. DOI: 10.1186 / s13034-015-0056-5
65. Whitlock J, Exner-Cortens D, Purington A. Оценка несуицидных членовредительства: Разработка и первоначальная проверка инструмента оценки несуицидных самоповреждений (NSSI-AT). Психологическая оценка . 2014; 26 (3): 935. DOI: 10.1037 / a0036611
66. Кауфман Дж, Бирмахер Б., Брент Д. и др. Таблица для аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста. Настоящая и пожизненная версия (K-SADS-PL): данные о начальной надежности и достоверности. J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 1997. 36 (7): 980–988. DOI: 10.1097 / 00004583-199707000-00021
67. Сваннелл С.В., Мартин Г.Е., Пейдж А, Хаскинг П., Сент-Джон, штат Нью-Джерси. Распространенность несуицидных самоповреждений в доклинических образцах: систематический обзор, метаанализ и мета-регрессия. Поведение, угрожающее жизни суицидом . 2014. 44 (3): 273–303. DOI: 10.1111 / sltb.12070
68. Washburn JJ W, Ed., Несуицидные самоповреждения: достижения в исследованиях и практике . Нью-Йорк: Рутледж; 2019: 71–87.
69. Франклин Дж. К., Фокс К. Р., Франклин С. Р. и др. Краткое мобильное приложение снижает риск несуицидных и суицидальных самоповреждений: данные трех рандомизированных контролируемых испытаний. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol . 2016; 84 (6): 544. DOI: 10.1037 / ccp0000093
70. Хули Дж. М., Фокс К. Р., Ван С. Б., Кваши А. Н..Новые онлайн-дневники для лечения несуицидных самоповреждений: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Психиатрия . 2018; 18 (1): 264. DOI: 10.1186 / s12888-018-1840-6
Город Нью-Кэрроллтон, Мэриленд В целом
Как используется в данной главе и для целей данной главы, следующие слова и фразы должны иметь значение, присвоенное им в настоящем документе:
ОТКАЗАТЬСЯ
Разрешение на владение, содержание или содержание животного лицом или лицами быть оставленными в любом месте без принятия мер за его адекватный и постоянный уход; пренебрегать или отказываться предоставлять для выполнения юридических обязательств по уходу и содержанию животного; или отказаться от оплаты лечения или других услуг без предъявления обвинения по уважительной причине.Акт отказа является отказом от всех прав и претензий владельца к такому животному.
АДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ
Иметь такой контроль над животным, чтобы разумно сдерживать или управляйте животным так, чтобы животное не причинило себе вреда, любой человек, любое другое животное или имущество.
ДОСТУПНАЯ ПИЩА
Запасы с подходящими интервалами не более двенадцати (12) часов, если диетические потребности вида не требуют более длительный интервал употребления количества здоровых пищевых продуктов, подходящих для вида и возраста, достаточного для поддержания разумного уровня питания для каждого животного, при этом все продукты питания подаются в безопасная емкость, блюдо или контейнер.
АДЕКВАТНЫЙ ЖИЛЬЕ
Постоянное обеспечение санитарного узла, охрана от экстремальных погодных условий, надлежащей вентиляции и соответствующих пространство, в зависимости от вида животных, как определено правилами Министерства сельского хозяйства США.
ДОСТУПНАЯ ВОДА
Предоставление на постоянной основе или с подходящей периодичностью видам, интервалы которых не должны превышать 8 (восемь) часов, запаса питьевой воды в безопасной емкости, посуде или контейнере достаточного объема для поддержания здоровья и безопасности животного.Снег и лед не считаются подходящим источником воды.
АДМИНИСТРАТОР КОНТРОЛЯ ЖИВОТНЫХ
Начальник полиции или назначенное им лицо, уполномоченное контролировать работу программы контроля животных.
ЖИВОТНЫЕ
Все позвоночные, кроме человека, животные, оба одомашненные и дикие, самцы и самки, включая, помимо прочего, собак, кошек, домашний скот и птица.
КОМИССИЯ ПО КОНТРОЛЮ ЖИВОТНЫХ
Комиссия по контролю за животными округа Принс-Джордж, Мэриленд.
ОФИЦЕР ПО УПРАВЛЕНИЮ ЖИВОТНЫМИ
Любой гражданский служащий города, назначенный городом. с целью обеспечения соблюдения этой главы.
БОЛЬШОЙ
Животное, не находящееся на территории его владельца / опекуна и не привязаны иным образом или физически ограничены, чтобы предотвратить прямое контакт с людьми или другими животными.
CAT
Домашние животные из семейства кошачьих. Термин «кошка» не должен включать диких или экзотических кошачьих.
ЖЕСТКОСТЬ
Любой акт совершения или бездействия, в результате которого неоправданные физические причинены или разрешены вред или боль, страдания или смерть, в том числе непредоставление животному достаточного питания, ухода, жилья, воды, или ветеринарная помощь. В случае деятельности, при которой физическая боль обязательно вызвано, например, обработка пищевых продуктов, охота, эксперименты, или уничтожение вредителей, жестокость означает неиспользование самый разумный гуманный метод, доступный в данных обстоятельствах.
ЗАКАЗЧИК
Любое лицо или лица, ответственные за контроль и уход. животного при временном или постоянном отсутствии хозяина.
УТИЛИЗАЦИЯ
Усыновление или размещение в качестве домашнего животного в разрешенном доме, гуманном введение или выполнение эвтаназии или, в случае дикого животное, выпустить в подходящую среду обитания.
СОБАКА
Любой представитель домашних собак, самец или самка.
ДОМАШНИЕ ЖИВОТНЫЕ
Животные, долгое время остававшиеся связанными с человеком, стать полностью прирученным или одомашненным, включая, но не ограничиваясь кошкам, собакам, хорькам, кроликам, морским свинкам, хомякам, песчанкам, шиншиллы, домашние мыши и крысы, рыбы, птицы в клетках и другие животные, которые по привычке или дрессировке живут в ассоциации с человеком.
ЭВТАНАЗИЯ
Действие или практика умерщвления животного гуманными или мгновенно в соответствии с руководящими принципами и процедурами, утвержденными Американская ветеринарная медицинская ассоциация.Этот срок также означают акт гуманного уничтожения или гуманного уничтожения.
ЭКЗОТИЧЕСКИЕ ЖИВОТНЫЕ
Любое животное вида, не являющегося аборигеном штата. и не является домашним животным.
ОБЪЕКТ
Любое здание или строение, кроме частной резиденции. в котором содержатся животные, включая, но не ограничиваясь, домашнее животное магазин, коммерческий питомник, питомник или любое их сочетание.
ПИЦА
Любая домашняя птица, домашняя и дикая, самец и самка.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Изъятие животного под стражу специалистами по контролю за животными должностное лицо или другое уполномоченное лицо (лица), назначенное городом Администратор.
СОХРАНЕНИЕ ИЛИ ПРИВЕДЕНИЕ
Действие, разрешение или уступка со стороны владельца или жильца недвижимого имущества, кормления и / или укрытия любого домашнего животного в помещении жильца или его владельца.
МИНИМАЛЬНЫЙ (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ) УХОД
Забота, достаточная для сохранения здоровья и благополучия животное, которое, за исключением чрезвычайных обстоятельств или обстоятельств, выходящих за рамки разумный контроль со стороны владельца включает, но не ограничивается к, следующие требования:
А.
Продовольствие в достаточном количестве и качества для нормального рост или поддержание массы тела.
Б.
Открытый или достаточный доступ к питьевой воде в достаточном количестве для удовлетворения потребностей животного. Снег или лед не подходят источник воды.
С.
Достаточный доступ к собачьей будке или другому закрытому строению для защиты животного от ветра, дождя, снега или солнца и имеющий соответствующие постельное белье для защиты от холода и сырости.
Д.
Ветеринарная помощь, которую разумный человек сочтет необходимой чтобы облегчить страдания от травм, небрежности или болезней.
Э.
Пространство для физических упражнений, необходимых для здоровья животное и которое обеспечивает доступ к сухому месту для отдыха животного. Температура воздуха в любом замкнутом пространстве должна быть подходящей для животное взаперти. Помещения лишения свободы должны содержаться в разумной чистоте и без лишних отходов или других загрязнителей, которые могут повлиять на здоровье животных.
МУНИЦИПАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ
Гражданское правонарушение, как оно определено настоящей главой и предметом к выдаче гражданской ссылки в соответствии с положениями статьи 23A Аннотированного кодекса штата Мэриленд и положения настоящего код.
пренебрежение
Действие собственника или попечителя о непредоставлении минимального (адекватный) уход и / или адекватный контроль за животным, в результате которого в причинении существенного вреда животному, созданию неудобств для общества, или причинение вреда другим лицам.
ВЛАДЕЛЬЦА
В дополнение к обычному значению, любой, кто хранит, имеет временное или постоянное опекунство, имеет гавань, учится контролирует или имеет право собственности на любое животное, домашний скот или птицу, при условии, что ветеринарные больницы, коммерческие питомники и зоомагазины и их сотрудники не могут считаться собственниками в той мере, в какой здесь и далее. Термин «собственник» включает хранителя животное, даже если указанный хранитель не имеет имущественного интереса к животному.Родитель или опекун несовершеннолетнего ребенка, подпадающего под это определение также считается владельцем животного.
РАЗРЕШЕНИЕ
Включает, когда используется в качестве глагола, человеческое поведение в отношении принадлежащему животному, которое является преднамеренным, преднамеренным, неосторожным, случайным или небрежно.
ПЭТ
Домашнее животное, содержащееся для удовольствия, а не для пользы. К домашним животным относятся, помимо прочего, собаки, кошки, птицы, рептилии, и другие животные, которые по привычке или дрессировке живут в ассоциации с мужчиной.
ПОМЕЩЕНИЯ
Имущество, принадлежащее владельцу или опекуну животного (ов), не включая общую собственность кондоминиума, планируемую жилую жилищное строительство или ассоциация домовладельцев, по решению или другому соответствующему документу такого кондоминиума, застройки, или ассоциация как собственность, отличная от собственности индивидуальных владельцев или членов.
А.
Действия животного, действия владельца животного, или условие, созданное или связанное с содержанием животного, которое необоснованно раздражает человека; подвергает опасности жизнь или здоровье других животные или люди; оскорбляет человеческие чувства; или существенно нарушает права граждан, кроме своего владельца, к наслаждению жизнью или имуществом.Термин «нарушение общественного порядка» означает означают и включают, помимо прочего, любое животное, которое:
(1)
Неоднократно обнаруживается на свободе; или
(2)
Повреждает собственность кого-либо, кроме ее владельца; или
(3)
(4)
(5)
Чрезмерно издает мешающие шумы, включая, но не ограничиваясь к продолжающемуся и повторяющемуся вой, лаю, нытью или другим высказываниям причинение неоправданного раздражения, беспокойства или дискомфорта соседям или другие в непосредственной близости от помещения, где содержится животное или укрывали; или
(6)
Вызывает загрязнение воздуха запахом и, следовательно, вызывает необоснованные раздражение или дискомфорт для соседей или других людей в непосредственной близости в помещения, где содержится или укрывается животное; или
(7)
Нападает на других домашних животных; или
(8)
был обнаружен Комиссией по контролю за животными после уведомления. его владельцу и слушателю, чтобы быть общественным дурным животным в силу угроза общественному здоровью, благополучию или безопасности; или любой ситуация, что
(9)
Вызывает антисанитарные условия в ограждениях или окружении, где животное содержится или укрывается; или
(10)
В связи с количеством или типом содержащихся животных является оскорбительным или опасны для общественного здоровья, безопасности или благополучия.
Б.
«Общественное неудобство» означает также антисанитарные, опасные, или наступательное состояние, имеющее место на любом объекте, включая, но не ограничивается любым коммерческим питомником, питомником, зоомагазином или контактным зоопарком, вызванные размером, количеством или типами животных, которых содержат, содержат или укрывшись в каком-либо помещении или из-за неадекватности условий, или по причине способа или метода удержания, ограничения, сдерживания, интернат или дрессировка животных. Общественное неудобство считается существовать на любом объекте или предприятии, которое содержит, хранит или укрывает любое животное в условиях, которые представляют собой жестокое обращение с такими животными или когда животное, содержащееся, содержащееся или содержащееся в укрытии, доставляет неудобства. животное.
ОГРАНИЧИТЕЛЬ
Поводок, поводок, клетка или вольер, которыми крепится животное человеком достаточного размера, силы и зрелости, чтобы не допускайте прямого контакта с людьми или другими животными.
САНИТАРНАЯ
Состояние порядка и чистоты, снижающее вероятность передачи болезни.
СЛУЖБА ЖИВОТНЫХ
Любое животное, помогающее инвалиду в соответствии с определением. в Законе об американцах с ограниченными возможностями.
ВАКЦИНАЦИЯ
Вакцинация против бешенства с использованием вакцины, одобренной Государственный департамент здравоохранения и психической гигиены или Государственный общественный Ветеринарный врач.
ВРЕДНОЕ ИЛИ ОПАСНОЕ ЖИВОТНОЕ
Любое животное, которое без провокации причиняет тяжкие телесные повреждения. на человека или убивает человека, находящегося в государственной или частной собственности; любое животное, ранее объявленное потенциально опасным на основании доказательств путем неспровоцированного причинения человеку средней степени тяжести вреда здоровью находясь в государственной или частной собственности более чем один (1) раз; или неспровоцированное убийство, или причинение более чем легкой травмы на домашнее животное, находящееся на свободе более одного (1) раза; или неспровоцированное причинение легких телесных повреждений человеку или домашнему животное на свободе более двух (2) раз в течение шести месяцев период; или любое животное, объявленное опасным или подобным термину любым другая юрисдикция в соответствии с определениями и стандартами опасных которые по существу аналогичны тем, которые изложены в этой главе.
Городской совет намерен контролировать животных. правила этой главы должны дополнять и превосходить животных правила контроля штата и округа. Поскольку эти правила превышать правила контроля за животными штата или округа или регулировать вопросы, не регулируемые государством или округом, эти правила должны подать заявку в пределах города. Поскольку эти правила относятся к правилам округа или делегировать полномочия округу, служба контроля за животными правила округа должны применяться в пределах города.Поскольку правила контроля за животными округа Принс-Джордж регулируют вопросы, не урегулированные в настоящем документе и не противоречащие нормам настоящей главы, правила округа должны применяться в течение город. Поскольку правила контроля животных Аннотированного Кодекс штата Мэриленд предусматривает альтернативные средства принудительного исполнения, цель этого кода состоит в том, чтобы ничто здесь не препятствовало дальнейшему или альтернативное обеспечение соблюдения правил контроля над животными, как предусмотрено в государственном праве.
Нарушение любого положения данной главы объявляется быть муниципальным правонарушением. Штраф за нарушение любого положения данной главы должны быть такими, как указано в Расписании города. штрафов и пени. Каждый день, когда существует нарушение, считается отдельное правонарушение.
Любой сотрудник по контролю за животными или другой уполномоченный городской служащий, может запросить ордер в соответствующем суде, чтобы город мог входить в частную собственность с целью осмотра, ухода или изъятия без присмотра или подвергались жестокому обращению с животными или иным образом расследовать или проверять на предмет подозреваемых нарушения этой главы.
Когда, по мнению инспектора по контролю за животными или иного должным образом уполномоченный городской служащий, необходимо охранять животное, лицо или общественность от действий, которые представляют собой неудобство, пренебрежение или жестокость, город может потребовать от суда соответствующего выдать экстренный приказ об освобождении от состояния (й) причинение или подозрение в причинении неудобств, халатности или жестокости.
видов неуважительного поведения: их влияние, почему они возникают и сохраняются, и как с ними бороться (часть II)
В 2013 году ISMP провела опрос о запугивании, невежливости, запугивании и других формах неуважительного поведения, которые широко распространены в здравоохранении. в то время как многие хранят молчание или находят оправдания, чтобы свести к минимуму глубокое опустошение, которое оставляет после себя неуважительное поведение.Это поведение варьируется от явных актов жестокого обращения и плохого поведения до коварных действий, настолько укоренившихся в нашей культуре, что они кажутся нормальными — например, сплетен. Любое поведение, которое влияет на готовность персонала или пациентов высказываться или взаимодействовать с человеком, потому что он или она ожидает, что встреча будет неприятной или дискомфортной, подпадает под определение неуважительного поведения. ¹ См. Таблица 1 , где приведены примеры неуважительного поведения.
Таблица 1 .Сфера неуважительного поведения ^1,4,6,8,10
Категория поведения Описание Примеры
Деструктивное поведение Грубое поведение, явно проявляющееся в поведении и / или речи
Вспышки гнева или грубости
Устные угрозы
Ругань
Толкание или бросание предметов
Издевательства
Угроза / применение физической силы или поведения
Унизительное поведение Паттерны унизительного поведения, использующие слабость другого человека
Позор, унижение
Унизительные комментарии
Злобное поведение, предательское поведение
Постоянные искаженные или искаженные придирки / поиск неисправностей
Осуждение персонала на глазах у других
Медицинское «воспитание унижением»
Оскорбления или бестактные шутки или замечания
Женоненавистнические комментарии
Сексуальные домогательства, сексуальные намёки
Запугивающее поведение Неявное или явное поведение или угрозы, используемые одним человеком для контроля над другим; злоупотребление властью посредством угроз, принуждения и применения силы личности
Властное поведение
Высокомерное поведение
Покровительственное поведение
Сарказм или издевательства
Враждебные записки, электронные письма
Умышленное вторжение в личное пространство другого человека
Несправедливые словесные заявления лица, облеченного властью, которые приводят к печальным последствиям для получателя и других лиц
Пассивно-агрессивное поведение Негативистское отношение и пассивное сопротивление требованиям адекватной работы; делать отзывчивые, уступчивые или приятные комментарии, но вести себя иначе
Необоснованная критика власти
Негативные отзывы о коллегах
Отказ выполнять задания; упрямый в отношении своих поступков
Умышленная задержка ответа на звонки
Изо всех сил стараться выставить других в плохом свете, ведя себя невинно
Подрывать положение, статус, ценность другого; настраивать кого-то на провал
Неспособность поддержать коллегу
Умышленное сообщение неполной информации
Умышленные обходные пути без сообщения о проблемах в системе
Пассивное неуважение Неконструктивное поведение, не являющееся злонамеренным
Хроническое опоздание на встречу / обходы
Вялый ответ на запросы
Сопротивляйтесь безопасным действиям (например,г., тайм-ауты)
Неучастие в усилиях по улучшению
Промедление, вызывающее задержки
Плохо подготовлено, не подготовлено
Распоряжение Поведение, из-за которого пациенты или персонал чувствуют себя незначительными и неинформированными
Снисходительные комментарии
Покровительственные комментарии / отношение
Сплетни
Отстраненный, бескорыстный, игнорирующий поведение
Обида по признаку пола или расы
Нетерпение
Устойчивость к совместной работе
Постоянный отказ ценить, признавать, признавать и хвалить вклад других людей
Исключительное и властное поведение
Невербальное коварное поведение Тонкое невысказанное поведение, которое может показаться достаточно невинным, но тем не менее неуважительным
Взгляд или ослепление
вздыхает
Жесты, показания
Гримасничать, поднимать брови, закатывать глаза
Позиционирование тела для исключения других
Системное неуважение Подрывное поведение настолько укоренилось в культуре, что элемент неуважения может быть упущен из виду
Заставить пациентов / персонал ждать обслуживания
Требование продолжительной работы
Чрезмерные нагрузки
В выпуске информационного бюллетеня от 3 октября 2013 г. мы опубликовали результаты нашего опроса (, часть I, ), которые ясно продемонстрировали неизменную терпимость и безразличие со стороны здравоохранения к неуважительному поведению.Несмотря на более чем десятилетний упор на безопасность, мало что изменилось. Широко распространенное неуважительное поведение в сфере здравоохранения сохраняется бесконтрольно и встречается на всех уровнях организации и среди сотрудников всех дисциплин. Непоколебимая сила этой проблемы заключается в ее тихой способности подрывать критические разговоры. ¹ В Часть II мы углубляемся в последствия неуважительного поведения, почему они возникают и сохраняются, и как с ними бороться.
Последствия неуважительного поведения
Неуважительное поведение затрудняет общение и сотрудничество, снижает индивидуальный вклад в оказание помощи, подрывает моральный дух персонала, увеличивает увольнение сотрудников и их прогулы, создает нездоровую или враждебную рабочую среду, заставляет некоторых отказываться от своей профессии и в конечном итоге вредит пациентам.Такое поведение было связано с нежелательными явлениями, врачебными ошибками, компромиссом в отношении безопасности пациентов и даже их смертностью. ^2,3 Неуважение заставляет получателя испытывать страх, гнев, стыд, замешательство, неуверенность, изоляцию, неуверенность в себе, депрессию и целый ряд физических недугов, таких как бессонница, усталость, тошнота и гипертония. ⁴ Эти чувства ограничивают способность человека ясно мыслить, делать здравые суждения и высказывать свои мысли по поводу вопросов или опасений.Неуважительное поведение также лежит в основе трудностей, возникающих при разработке командных подходов к улучшению ухода. ⁴ Доверие пациентов также подрывается неуважительным поведением, что снижает вероятность того, что пациенты будут задавать вопросы или предоставлять важную информацию.
Почему возникает неуважительное поведение
Неуважительное поведение может возникнуть в любом медицинском учреждении, и стрессовая природа окружающей среды и человеческая природа играют роль в этом деструктивном поведении.Люди настроены на выживание. Мы вынуждены действовать в режиме «выживания», когда вынуждены справляться с тяжелыми личными разочарованиями и системными сбоями. Неуважительное поведение часто является неудачным поведением «выживания». ¹ Хотя личные разочарования и системные сбои не оправдывают неуважительное поведение, они часто создают переломный момент, когда человек оказывается на грани полномасштабного неуважительного поведения. Характеристики личности, такие как незащищенность, тревога, депрессия, агрессивность и нарциссизм, также могут сработать и служить формой самозащиты от чувства неполноценности.⁴ Культурные, поколенческие и гендерные предубеждения и текущие события, влияющие на настроение, отношение и действия, также способствуют неуважительному поведению. ³ Нарушения здоровья практикующего, включая злоупотребление психоактивными веществами, психическое заболевание или расстройство личности, часто лежат в основе крайне деструктивного поведения. ³
Различия в стилях общения и динамике власти также могут иметь значение. ^4,5 Например, врачи могут разочароваться, когда медсестры представляют информацию более подробно, чем они считают необходимым.Медсестры могут расстроиться, если врачам покажется, что предоставленная информация их не интересует. Эти различия в стилях общения могут привести к неуважительному поведению. Иерархический характер здравоохранения и чувство привилегии и статуса могут побудить тех, кто находится наверху иерархии, с неуважением относиться к другим, находящимся ниже по иерархии. Чувство автономии также может лежать в основе пассивного неуважения, такого как сопротивление сотрудничеству с другими или соблюдению процедур, способствующих безопасности. К сожалению, жертвы неуважительного поведения могут почувствовать, что у них нет другого выбора, кроме как сами стать преступниками.⁴ Они не совсем понимают, как решить проблему, поэтому терпят такое поведение или просто присоединяются к нему.
Почему сохраняется неуважительное поведение
Медицинские организации годами подпитывали проблему неуважительного поведения, игнорируя его, тем самым молчаливо принимая такое поведение. ¹ Культура здравоохранения допускает определенную степень неуважения и «агрессивной грубости», считая это нормальным стилем общения. ⁴ Исследования показали, что неуважительное поведение чаще всего допускается в неблагоприятной рабочей среде, но неясно, создают ли плохие условия труда среду, в которой такое поведение допускается, или же неуважительное поведение создает неблагоприятную среду.^6,7
Организации в большинстве случаев не справляются с неуважительным поведением по разным причинам. Во-первых, такое поведение обычно происходит ежедневно, но часто остается незамеченным из-за страха возмездия и стигматизации, связанной с «свистком». Неуважительное поведение трудно измерить, поэтому без надежных систем сканирования окружающей среды, позволяющих выявить такое поведение, лидеры могут игнорировать проблему. ⁸ Лидеры также могут не знать о своем поведении, если менеджеры оградят их от этой информации, потому что они рассматривают это как личную неудачу.⁸ Если известно о неуважительном поведении, лидеры могут неохотно противостоять отдельным лицам, если они являются влиятельными или высокодоходными производителями, или они могут не знать, как справиться с проблемой. Это не та тема, которую преподают в учебных программах, поэтому руководители могут нерешительно взяться за проблему, для которой нет очевидного решения. ⁸
Независимо от причин неуважительного поведения, ни одна из них не оправдывает бездействие. Согласно нашему опросу 2013 года, только четверть респондентов считают, что их организация эффективно борется с неуважительным поведением.Глубокое чувство разочарования, пронизывающее комментарии респондентов нашего опроса, предполагает, что пора действовать сейчас.
Борьба с неуважительным поведением
I. Установить сцену
Создать руководящий комитет из попечителей, старших руководителей, менеджеров среднего звена, врачей, фармацевтов, медсестер и другого персонала. Пусть комитет узнает о неуважительном поведении, определит поведение, перечислит примеры множества форм, которые оно может принимать, и разработает план действий, в котором указывается, как выявлять неуважительное поведение, реагировать на него и измерять успех организационных усилий.Ответственность за решение проблемы лежит на лидерах, которым необходимо повышать осведомленность о проблеме, вдохновлять других на перемены, выражать уважение как основную ценность, выражать свою приверженность ее достижению и создавать ощущение неотложности действий.
Установите политику «без возмездия» для тех, кто сообщает о неуважительном поведении. Эта политика должна быть установлена в самом начале организационных усилий по сокращению неуважительного поведения.
Откройте диалог о неуважительном поведении , опросив сотрудников о проблеме с помощью опросов ISMP (ссылка на скачивание находится в конце статьи), Агентства исследований и качества в области здравоохранения или Rosenstein and O’Daniel ² в качестве шаблонов .Включите вопросы о неуважительном поведении в обходы безопасности. Организуйте фокус-группы, где можно провести откровенные дискуссии с объективными фасилитаторами, чтобы беседа оставалась продуктивной. Каким бы неудобным ни был диалог по этому вопросу, он имеет решающее значение для разработки более эффективных и уважительных способов взаимодействия друг с другом.
II. Установить кодекс поведения
Создать кодекс поведения (или кодекс профессионализма) , который служит моделью междисциплинарных коллегиальных отношений (разных, но равных) и сотрудничества (взаимное доверие и уважение, порождающие готовность к сотрудничеству).⁹ Четко сформулируйте стандарты желаемого и неприемлемого поведения — не предполагайте, что сотрудники знают об этом, так что будьте ясны. ⁸ Еще один важный фактор, который следует учитывать — все сотрудники должны верить в кодекс поведения. Решение проблемы неуважительного поведения должно начинаться с абсолютной веры всего персонала в то, что никто не заслуживает неуважения даже после ошибки. Кроме того, кодекс поведения не должен допускать никаких исключений. Пока те, кто приносит наибольшую прибыль, освобождаются от ответственности за свои действия, кодекс поведения мало повлияет на поведение других.¹⁰
III. Разработайте коммуникационную стратегию
Установите стандартный, настойчивый процесс коммуникации для медицинского персонала, который должен передавать важную информацию. Изложение проблемы вместе с ее обоснованием и потенциальным решением может улучшить напористое общение. Доступны многочисленные методы коммуникации, которые помогут персоналу в этом, в том числе:
SBAR : лицо, сообщающее важную информацию, охватывает этапы S , площадку B , оценку A и рекомендации R
Скрипт D-E-S-C : D Объективно опишите, что вы наблюдали, слышали или воспринимали; E xpress выражает озабоченность в связи с использованием утверждений «я» и непредвзятой терминологии; S уточнить или узнать об альтернативном порядке действий; обсудить как положительные, так и отрицательные C последовательности
TeamSTEPPS : T eam S trategies и T ools до E nhance P erformance и P atient S безопасность, основанная на фактах система командной работы для улучшения навыков общения и совместной работы медицинские работники
Исследование 2010 года также дает представление о ключевых навыках, которыми пользуются медсестры, которые обсуждают обычно не обсуждаемые вопросы.¹¹ Эти навыки включают в себя объяснение вашего позитивного намерения и того, как вы хотите помочь как опекуну, так и пациенту, максимально возможное использование фактов и данных для подтверждения вашего беспокойства, избежание разочарования и гнева, а также другие действия, которые кратко изложены в таблице 2 . . Исследование также показало, что этих навыков было недостаточно — требовалось необычайное мужество, чтобы высказаться, потому что медсестры часто считали, что они нарушают нормы, принятую практику и правила. Американская ассоциация медсестер предлагает подсказок: издевательства на рабочем месте , которые определяют поведение с одной стороны и эффективные реакции на поведение с другой.¹²
Таблица 2 . Ключевые навыки в общении, побуждающие к соответствующему расследованию ¹¹
Объясните свое положительное намерение — как вы хотите помочь человеку, осуществляющему уход, а также пациенту.
Как можно больше используйте факты и данные, чтобы подкрепить свои опасения.
Считайте лучших из людей, но всегда говорите открыто.
Приложите усилия, чтобы сообщить о проблеме в безопасной среде (например,g., вдали от пациентов и лиц, осуществляющих уход), если возможно, чтобы избежать защитной позы.
Не показывайте разочарование или гнев; держите эмоции под контролем, даже если первоначальная реакция не такая, как ожидалось.
Не рассказывайте негативные истории, не обвиняйте и не используйте угрозы.
Рассеивайте или отклоняйте гнев и эмоции человека, сохраняя спокойствие.
IV. Управление конфликтами
Должна быть установлена политика эскалации для управления конфликтами по поводу безопасности заказа, когда стандартный процесс связи не может решить проблему.Персонал должен знать, к кому обратиться за помощью в получении удовлетворительного решения. Убедитесь, что процесс предоставляет возможность разрешения за пределами типичной цепочки подчинения на случай, если конфликт затрагивает подчиненного и его / ее руководителя. Следуя правилу «Два вызова» — это один из вариантов. Правило, используемое в высоконадежных отраслях с отличными показателями безопасности, требует дважды передавать важную информацию одному и тому же лицу. Если решение не принято, вопрос автоматически передается как минимум еще одному лицу до принятия окончательного решения.Другой вариант — инструмент от авиации, правило наиболее консервативного реагирования (MCRR). В случае тупиковой ситуации этот метод предполагает, что вовлеченный персонал согласится с наиболее консервативным (и самым безопасным) вариантом из рассматриваемых. Если проблема не решена, сотрудникам требуется четкая и немедленная процедура, чтобы передать ее другому или своевременно передать ее специальной группе для экспертной оценки. Если состояние пациента требует немедленного вмешательства, можно вызвать группу быстрого реагирования, если таковая имеется.
V. Организация мероприятий
Разработайте политику вмешательства , которая пользуется полной поддержкой руководства, чтобы постоянно бороться с неуважительным поведением. Эффективная политика включает в себя нулевую терпимость к неуважительному поведению независимо от статуса правонарушителя в организации, справедливость по отношению ко всем сторонам, последовательность в правоприменении, многоуровневое реагирование на нарушения, восстановительный процесс, помогающий людям изменить свое поведение, и механизмы наблюдения.¹⁰ Уровни вмешательства могут начинаться с наставничества и переходить к прогрессивной дисциплине, если это необходимо. Политика вмешательства должна четко определять поведение или повторяющееся поведение, которое будет направлено на дисциплинарное взыскание, а также то, как и когда начнется дисциплинарный процесс. ¹³ Мероприятие должно быть сосредоточено на укреплении доверия и привлечении сотрудников к ответственности за принятие лучших поведенческих решений. Невозможно переоценить важность быстрого, предсказуемого и надлежащего реагирования на предполагаемое нарушение.¹⁰ Во всех случаях лица, сообщающие о расследовании или сотрудничающие с ними, должны быть защищены от репрессалий. ¹⁴
Политика вмешательства также должна требовать устранения любых системных проблем , которые усиливают и закрепляют неуважительное поведение. Общие системные проблемы включают проблемы, которые влияют на рабочие нагрузки, укомплектование персоналом, бюджетирование, образование, коммуникацию, передачу обслуживания, физические опасности и факторы стресса окружающей среды. Индивидуальное поведение также можно изменить путем улучшения системы.¹
VI. Обучающий персонал
Обеспечить обязательное обучение в масштабах всей больницы для всего персонала о последствиях неуважительного поведения и надлежащего профессионального поведения, как это определено в кодексе поведения. ^13,15 Обеспечить обучение на основе навыков методам общения, построению отношений, деловому этикету, поведенческим методам противостояния и устранения неуважения, разрешению конфликтов, обучению напористости, командному обучению и тому, как сообщать о неуважительном поведении.Используйте ролевые игры, виньетки или сценарии агрессии, чтобы укрепить навыки, связанные с напористым общением, разрешением конфликтов и межличностным взаимодействием. Одна система здравоохранения предоставляет руководителям набор инструментов, который включает в себя темы для обсуждения последствий неуважительного поведения, кодекс поведения, определения, опросы, руководства по общению / работе в команде, ключевые статьи и ресурсы интрасети, политику «без возмездия» и письмо от главный исполнительный директор, изложивший полную поддержку руководства.⁸
VII. Поощрять отчетность / наблюдение
Внедрение программы конфиденциальной отчетности / наблюдения для обнаружения деструктивного поведения и оценки соблюдения кодекса поведения. Должна быть предложена официальная программа отчетности и неформальный процесс для неписаных отчетов, и следует поощрять любого, кто сталкивается или становится свидетелем деструктивного поведения, сообщать о происшествии. ¹⁴ Политика «без возмездия» за сообщение должна быть хорошо известна персоналу и поддерживаться.Репортерам следует периодически сообщать обновленную информацию о том, как бороться с неуважительным поведением, но отдельные детали должны оставаться конфиденциальными.
Ни одна организация не должна предполагать, что отсутствие сообщений о неуважительном поведении означает, что этого не происходит. Следует использовать другие средства наблюдения для выявления неуважительного поведения, в том числе обратную связь от пациентов и их семей, опросы персонала и пациентов, фокус-группы, неформальный диалог, оценку коллег и команды, а также прямые запросы через обычные промежутки времени (например,г., во время обходов безопасности). Опросы кажутся наиболее надежным инструментом наблюдения. ²
VIII. Создайте благоприятную среду
Определенные аспекты рабочей среды являются ключевыми в борьбе с неуважением, включая справедливую и справедливую культуру, уважительное отношение к серьезным неблагоприятным событиям и прозрачность, чтобы сотрудники чувствовали себя в безопасности, говоря о неуважительном поведении, не опасаясь репрессалий. ¹³ Еще одним фактором является видимая приверженность руководства уважительной культуре, которая требует подавать личный пример.Руководители должны задавать тон, проявляя взаимное уважение к вкладу всего персонала, оставаться открытыми для вопросов и новых идей и поощрять выдающиеся примеры совместной командной работы, уважительного общения и позитивных навыков межличностного общения. Используя ключевые средства коммуникации, такие как рассылки по электронной почте, руководители могут поддерживать постоянный диалог об уважительном поведении со всей организацией, чтобы помочь убедить персонал в том, что приверженность руководства уважительной культуре не мимолетна. ¹
Список литературы
Циммерман Т., Амори Г.Тихая организационная патология коварного запугивания. J Healthc Risk Manag. 2011; 30 (3): 5-6,8-15.
Rosenstein AH, O’Daniel M. Исследование влияния деструктивного поведения и коммуникативных дефектов на безопасность пациентов. Jt Comm J Qual Безопасность пациента. 2008; 34 (8): 464-71.
McNamara SA. Невежливость в уходе: небезопасная медсестра, небезопасные пациенты. AORN J. 2012; 95 (4): 535-40.
Leape LL, Shore MF, Dienstag JL и др. Перспектива: культура уважения, часть 1: характер и причины неуважительного поведения врачей. Acad Med. 2012; 87 (7): 845-52.
Гесслер Р., Розенштейн А., Феррон Л. Как справиться с деструктивным поведением врача. Am медсестра сегодня. 2012; 7 (11): 8-10.
Ламонтань К. Запугивание: анализ концепции. Нурс Форум. 2010; 45 (1): 54-65.
Budin WC, Brewer CS, Chao YY, et al. Словесные оскорбления со стороны коллег-медсестер и рабочая среда зарегистрированных медсестер, начинающих свою карьеру. J Nurs Scholarsh. 2013; 45 (3): 308-16.
Porto G, Дин Дж.Рисуем линию. Эффективные стратегии управления деструктивным поведением. Безопасность пациентов и качественное здравоохранение. ноябрь / декабрь 2008 г .: 20-4,26-8.
Крамер М., Шмаленберг С. Обеспечение «хороших» отношений с медсестрой и врачом. Нурс Манедж. 2003; 34 (7): 34-8.
Leape LL, Shore MF, Dienstag JL и др. Перспектива: культура уважения, часть 2: создание культуры уважения. Acad Med. 2012; 87 (7): 853-8.
Максфилд Д., Гренни Дж., Лавандеро Р. и др.Тихое обращение. Почему инструментов безопасности и контрольных списков недостаточно для спасения жизней. VitalSmarts, AORN и AACN. Сентябрь / октябрь 2011г.
Американская ассоциация медсестер. Подсказки: издевательства на рабочем месте.
Управление безопасности пациентов Пенсильвании. Цепочка подчинения: когда деструктивное поведение влияет на общение и командную работу. Pa Patient Saf Advis. 2010; 16 (7) [Дополнение 2]: 4-13.
DuPree E, Anderson R, McEvoy MD, et al. Профессионализм: необходимая составляющая культуры безопасности. Jt Comm J Qual Безопасность пациента. 2011; 37 (10): 447-55.
Совместная комиссия. Поведение, подрывающее культуру безопасности. Sentinel Event Alert. 2008; 40: 1-3.
Определение агрессии — Принципы социальной психологии — 1-е международное издание
Дайте определение агрессии и насилию, как это делают социальные психологи.
Отличить эмоциональную агрессию от инструментальной.
Агрессия — это слово, которое мы используем каждый день для характеристики поведения других и, возможно, даже самих себя.Мы говорим, что люди агрессивны, если они кричат или бьют друг друга, если они подрезают другие машины в пробке или даже когда они в отчаянии бьют кулаками по столу. Но другие вредные действия, такие как травмы, которые получают спортсмены во время грубой игры или убийство вражеских солдат на войне, не могут рассматриваться всеми как агрессия. Поскольку агрессию так сложно определить, социальные психологи, судьи и политики (а также многие другие люди, включая юристов) потратили много времени, пытаясь определить, что следует и не следует считать агрессией.Это заставляет нас использовать процессы причинной атрибуции, чтобы помочь нам определить причины поведения других.
Социальные психологи определяют агрессию как поведение , которое направлено на причинение вреда другому человеку, который не хочет, чтобы ему причиняли вред (Baron & Richardson, 1994). Поскольку это связано с восприятием намерения, то, что с одной точки зрения выглядит как агрессия, может не выглядеть так с другой, и одно и то же вредное поведение может или не может считаться агрессивным, в зависимости от его намерения.Однако преднамеренный вред воспринимается хуже, чем непреднамеренный вред, даже если вред одинаков (Ames & Fiske, 2013).
Как видите, это определение исключает некоторые виды поведения, которые мы обычно считаем агрессивными. Например, регбист, который случайно сломал руку другому игроку, или водитель, случайно сбивший пешехода, по нашему определению не проявлял бы агрессии, потому что, хотя вред был причинен, не было намерения причинить вред. Продавец, который пытается совершить продажу через повторяющиеся телефонные звонки, не агрессивен, потому что он не намеревается причинить вред (мы могли бы сказать, что это поведение является «напористым», а не агрессивным).И не все умышленные действия, причиняющие вред другим, являются агрессивными. Стоматолог может намеренно сделать пациенту болезненную инъекцию обезболивающего, но цель состоит в том, чтобы предотвратить дальнейшую боль во время процедуры.
Поскольку наше определение требует от нас определить намерение преступника, будет определенная интерпретация этих намерений, и между вовлеченными сторонами вполне могут возникнуть разногласия. Правительство США воспринимает разработку Ираном ядерного оружия как агрессивную, потому что правительство считает, что это оружие предназначено для нанесения вреда другим, но иранцы могут рассматривать эту программу как предмет национальной гордости.Хотя игрок, чья рука сломана в матче по регби, может приписать враждебное намерение, другой игрок может заявить, что травма не предназначалась. В рамках правовой системы присяжных и судей часто просят определить, был ли вред причинен преднамеренно.
Социальные психологи используют термин насилие для обозначения агрессии, которая причиняет серьезный физический вред, например, травмы или смерть, в качестве цели . Таким образом, насилие — это разновидность агрессии. Все насильственные действия являются агрессивными, но только действия, направленные на причинение серьезного физического ущерба, такие как убийство, нападение, изнасилование и грабеж, являются насильственными.Похлопать кого-то по лицу может быть жестоким, но называть людей именами будет только агрессивно.
Тип или уровень намерения, лежащий в основе агрессивного поведения, создает различие между двумя основными типами агрессии, которые вызваны очень разными психологическими процессами. Эмоциональная или импульсивная агрессия относится к агрессии, которая возникает лишь с небольшим количеством предусмотрительности или намерения и определяется в основном импульсивными эмоциями .Эмоциональная агрессия — это результат крайне негативных эмоций, которые мы испытываем в момент агрессии, и на самом деле не предназначена для получения каких-либо положительных результатов. Когда Назим кричит на своего парня, это, вероятно, эмоциональная агрессия — она импульсивна и проявляется в порыве сиюминутной реакции. Другими примерами являются ревнивые любовники, которые бьют в ярости, или спортивные болельщики, которые вандализируют магазины и уничтожают машины вокруг стадиона после того, как их команда проигрывает важную игру.
Инструментальная или когнитивная агрессия , с другой стороны, агрессия, которая является преднамеренной и запланированной .Инструментальная агрессия более когнитивная, чем аффективная, и может быть совершенно холодной и расчетливой. Инструментальная агрессия направлена на то, чтобы причинить кому-то вред, чтобы получить что-то — например, внимание, денежное вознаграждение или политическую власть. Если агрессор считает, что есть более простой способ достижения цели, агрессия, вероятно, не произойдет. Хулиган, который бьет ребенка и крадет его игрушки, террорист, убивающий мирных жителей, чтобы получить политическую известность, и наемный убийца — все это хорошие примеры инструментальной агрессии.
Иногда трудно отличить инструментальную агрессию от эмоциональной, но все же важно попытаться это сделать. Эмоциональная агрессия обычно трактуется в правовой системе иначе (с менее серьезными последствиями), чем когнитивная инструментальная агрессия. Однако вполне может быть, что вся агрессия, по крайней мере частично, носит инструментальный характер, потому что она служит некоторым потребностям преступника. Поэтому, вероятно, лучше рассматривать эмоциональную и инструментальную агрессию не как отдельные категории, а как конечные точки в континууме (Bushman & Anderson, 2001).
Социальные психологи согласны с тем, что агрессия может быть как словесной, так и физической. Таким образом, по нашему определению, оскорбления в адрес друга — это определенно агрессивно, как и нанесение кому-либо ударов. Физическая агрессия — это агрессия, которая включает причинение физического вреда другим — например, нанесение им ударов ногами, ножевыми ногами или стрельбой по ним. Нефизическая агрессия — это агрессия, не причиняющая физического вреда . Нефизическая агрессия включает в себя вербальную агрессию ( крик, крик, ругань и обзывание ) и относительную или социальную агрессию , которая определяется как намеренное нанесение вреда социальным отношениям другого человека , например, сплетнями о другом человеке, исключение других из нашей дружбы или «молчаливое отношение» к другим (Crick & Grotpeter, 1995).Невербальная агрессия также проявляется в форме сексуальных, расовых и гомофобных шуток и эпитетов, цель которых — причинить людям вред.
В следующем списке (адаптированном из Archer & Coyne, 2005) представлены некоторые примеры типов нефизической агрессии, которые наблюдались у детей и взрослых. Одна из причин, по которой люди могут использовать нефизическую, а не физическую агрессию, заключается в том, что она более тонкая. Когда мы используем эти техники, нам, возможно, удастся избежать неприятностей — мы можем быть агрессивными, не показываясь окружающим агрессивными.
Сплетни
Распространение слухов
Критика других людей за их спиной
Издевательства
Изгнание других из группы или иное их остракизм
Настройка людей друг против друга
Неприятие чужого мнения
«Похищение» парня или девушки
Угроза разрыва с партнером, если партнер не подчиняется
Флирт с другим человеком, чтобы заставить его ревновать
Хотя отрицательные последствия физической агрессии, возможно, более очевидны, нефизическая агрессия также имеет издержки для жертвы.Крейг (1998) обнаружил, что дети, ставшие жертвами издевательств, в большей степени проявляли депрессию, одиночество, неприятие сверстников и тревогу по сравнению с другими детьми. В Великобритании 20% подростков сообщают, что над ними издеваются, распространяя о них обидные слухи (Sharp, 1995). Было обнаружено, что девочки, являющиеся жертвами нефизической агрессии, более склонны к вредному поведению, например, к курению или самоубийству (Olafsen & Viemero, 2000). И Пакетт и Андервуд (1999) обнаружили, что и мальчики, и девочки оценивали социальную агрессию как вызывающую у них более «грусть» и «плохое настроение», чем физическая агрессия.
В последнее время увеличилось количество издевательств в школах: киберзапугивания, — агрессии с использованием компьютеров, сотовых телефонов и других электронных устройств (Hinduja & Patchin, 2009). Одним из ярких недавних примеров стало самоубийство 18-летнего студента Университета Рутгерса Тайлера Клементи 22 сентября 2010 года. Последние слова Тайлера перед смертью были опубликованы в обновлении его статуса в Facebook:
«прыгаете с моста gw, прости»
Самоубийство Клементи произошло после того, как его сосед по комнате Дхарун Рави и подруга Рави Молли Вей тайно включили удаленную веб-камеру в комнате, где Тайлер и его друг мужского пола обменивались сексуальным контактом, а затем транслировали потоковое видео через Интернет.
Киберзапугивание может быть направлено на кого угодно, но чаще всего жертвами становятся студенты-лесбиянки, геи, бисексуалы и транссексуалы (ЛГБТ) (Potok, 2010). Блюменфельд и Купер (2010) обнаружили, что 54% молодежи ЛГБТ сообщили о киберзапугивании в течение последних трех месяцев.
Hinduja и Patchin (2009) обнаружили, что молодые люди, сообщающие о том, что они стали жертвами киберзапугивания, испытывают различные стрессы, связанные с этим, включая психологические расстройства, употребление алкоголя и, в крайних случаях, самоубийства.Помимо эмоционального ущерба, киберзапугивание также негативно сказывается на участии учащихся в школе и их успеваемости.
Социальная психология в интересах общества
Терроризм как инструмент агрессии
Пожалуй, нет более четкого примера распространения насилия в нашей повседневной жизни, чем рост терроризма, который наблюдался в последнее десятилетие (Национальный консорциум по изучению терроризма и реагирования на терроризм, 2011).Эти террористические атаки произошли во многих странах мира, как в восточной, так и в западной культурах. Даже богатые западные демократии, такие как Дания, Италия, Испания, Франция, Канада и США, испытали терроризм, в результате которого погибли тысячи людей, в первую очередь ни в чем не повинных мирных жителей. Террористы используют такую тактику, как убийство мирных жителей, чтобы привлечь внимание к своим делам и побудить правительства стран, подвергшихся нападению, чрезмерно реагировать на угрозы (McCauley, 2004).
Как мы можем понять мотивы и цели террористов? Являются ли они злыми людьми от природы, чье главное желание — причинять боль другим? Или они более заинтересованы в приобретении чего-либо для себя, своей семьи или своей страны? Какие мысли и чувства, которые испытывают террористы, побуждают их к крайнему поведению? А какие личности и ситуационные переменные вызывают терроризм?
Предыдущее исследование было предпринято для определения наличия определенных личностных характеристик, описывающих террористов (Horgan, 2005).Возможно, террористы — это люди с глубоким психологическим расстройством. Однако исследования, проведенные в отношении различных террористических организаций, не выявляют ничего особенного в психологическом составе отдельных террористов.
Эмпирические данные также обнаружили мало свидетельств некоторых ситуационных переменных, которые, как можно было ожидать, были важными. Существует мало свидетельств связи между бедностью или отсутствием образования и терроризмом. Более того, кажется, что террористические группы сильно отличаются друг от друга по размеру, организационной структуре и источникам поддержки.
Арье Круглански и Шира Фишман (2006) утверждали, что лучше всего понимать терроризм не с точки зрения конкретных черт личности или конкретных ситуационных причин, а скорее как типа инструментальной агрессии — средства для достижения цели. По их мнению, терроризм — это просто «инструмент», тактика ведения войны, которую может использовать любой человек из любой страны, военной группы или даже одинокий преступник.
Рис. 9.3 Андерс Беринг Брейвик убил более 90 человек в ошибочной попытке продвигать свои консервативные взгляды на иммиграцию.Источник: Андерс Брейвик (http://no.wikipedia.org/wiki/Fil:Anders_Breivik.jpg) Тьерри Эрманн, используется по лицензии CC BY 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.no )
Круглански и его коллеги утверждают, что террористы верят в то, что своими террористическими актами они могут получить что-то такое, чего они не могли добиться другими методами. Террорист принимает когнитивное, осознанное и инструментальное решение о том, что его или ее действия будут направлены на достижение определенных целей. Более того, цель террориста — не причинить вред другим, а скорее получить что-то лично или для своей религии, убеждений или страны.Даже террористы-смертники верят, что они умирают ради личной выгоды — например, обещания райского рая, возможности встретиться с Аллахом и пророком Мухаммедом и награды для членов своей семьи (Berko & Erez, 2007). Таким образом, для террориста готовность умереть в результате террористического акта с самоубийством может быть мотивирована не столько желанием причинить вред другим, сколько заботой о себе — желанием жить вечно.
Один из недавних примеров использования терроризма для пропаганды своих убеждений можно увидеть в действиях 32-летнего Андерса Беринга Брейвика (рисунок 9.3), который убил более 90 человек в июле 2011 года в результате взрыва бомбы в центре города Олсо, Норвегия, и перестрелки в детском кемпинге. Брейвик планировал свои атаки в течение многих лет, полагая, что его действия помогут распространить его консервативные взгляды на иммиграцию и предупредить норвежское правительство об угрозах, исходящих от мультикультурализма (и особенно включения мусульман в норвежское общество). Этот насильственный акт инструментальной агрессии типичен для террористов.
Под агрессией понимается поведение, направленное на причинение вреда другому человеку.
Насилие — это агрессия, наносящая тяжкий физический вред.
Эмоциональная или импульсивная агрессия — это агрессия, которая возникает при небольшом предвидении или намерении.
Инструментальная или когнитивная агрессия является преднамеренной и запланированной.
Агрессия может быть физической или нефизической.
Подумайте, как социальные психологи проанализируют каждое из следующих типов поведения. Какой тип агрессии проявляется (если есть)? Обдумайте свой ответ с точки зрения двух основных мотивов: совершенствования себя и установления связи с другими.
Борец захватывает соперника и ломает ему руку.
Продавец неоднократно звонит покупателю, чтобы попытаться убедить его купить продукт, даже если покупатель предпочел бы, чтобы он этого не делал.
Малик теряет все изменения, внесенные в его курсовую работу, и бьет свой портативный компьютер об пол.
Марти обнаруживает, что ее парень целует другую девушку, и бьет его сумочкой.
Салли распространяет ложные слухи о Микеле.
Джейми знает, что Билл собирается ударить Фрэнка, когда увидит его в следующий раз, но она не предупреждает его об этом.
Израильская армия нападает на террористов в Газе, но убивает и мирных палестинцев, включая детей.
Террорист-смертник убил себя и еще 30 человек в переполненном автобусе в Иерусалиме.
Северная Корея разрабатывает ядерное оружие, которое, как она утверждает, будет использовать для защиты от потенциального нападения со стороны других стран, но которое Соединенные Штаты рассматривают как угрозу миру во всем мире.
Список литературы
Эймс, Д. Л., и Фиск, С. Т. (2013).Преднамеренный вред еще хуже, даже если это не так. Психологическая наука, 24 (9), 1755-1762.
Арчер Дж. И Койн С. М. (2005). Комплексный обзор косвенной, относительной и социальной агрессии. Обзор личности и социальной психологии, 9 (3), 212–230.
Берко А. и Эрез Э. (2007). Гендер, палестинские женщины и терроризм: освобождение женщин или угнетение? Исследования конфликтов и терроризма, 30, (6), 493–519.
Блюменфельд, В.Дж. И Купер Р. М. (2010). Ответы ЛГБТ и связанной с ними молодежи на киберзапугивание: последствия для политики. Международный журнал критической педагогики, 3 (1), 114–133.
Бушман, Б. Дж., И Андерсон, К. А. (2001). Не пора ли отказаться от дихотомии враждебной и инструментальной агрессии? Психологический обзор, 108 (1), 273–279.
Крейг, В. М. (1998). Отношения между издевательствами, виктимизацией, депрессией, тревогой и агрессией у детей начальной школы. Личность и индивидуальные различия, 24 (1), 123–130.
Крик Н. Р. и Гротпетер Дж. К. (1995). Относительная агрессия, пол и социально-психологическая адаптация. Развитие ребенка, 66 (3), 710–722.
Хиндуджа С., Патчин Дж. У. (2009). Запугивание за пределами школьного двора: предотвращение киберзапугивания и реагирование на него . Таузенд-Оукс, Калифорния: Corwin Press.
Хорган, Дж. (2005). Психология терроризма . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Routledge
Кругланский, А.У. и Фишман С. (2006). Терроризм между «синдромом» и «инструментом». Текущие направления в психологической науке, 15 (1), 45–48.
Макколи, К. (Ред.). (2004). Психологические проблемы в понимании терроризма и ответ на терроризм . Вестпорт, Коннектикут: Издательство Praeger / Издательская группа Гринвуд.
Национальный консорциум по изучению терроризма и противодействию терроризму. (2011). Справочная информация: 11 сентября, десять лет спустя . Получено с http: // www.start.umd.edu/sites/default/files/files/announcements/BackgroundReport_10YearsSince9_11.pdf
Олафсен, Р. Н., Виемеро, В. (2000). Проблемы хулиганов / жертв и преодоление стресса в школе среди 10–12-летних учеников на Аландских островах, Финляндия. Агрессивное поведение, 26 (1), 57–65.
Пакетт, Дж. А. и Андервуд, М. К. (1999). Гендерные различия в опыте молодых подростков виктимизации сверстников: социальная и физическая агрессия. Merrill-Palmer Quarterly, 45 (2), 242–266.
Поток М. (2010). Геи остаются меньшинством, которое больше всего подвергается преступлениям на почве ненависти. Отчет разведки, 140 . Получено с http://www.splcenter.org/get-informed/intelligence-report/browse-all-issues/2010/winter/under-attack-gays-remain-minority-mos
.
Шарп, С. (1995). Насколько больно издевательство? Влияние издевательств на личное благополучие и успеваемость учащихся средних школ. Педагогическая и детская психология, 12 (2), 81–88.
% PDF-1.7 % 5118 0 объект > эндобдж xref 5118 100 0000000016 00000 н. 0000018833 00000 п. 0000019210 00000 п. 0000019256 00000 п. 0000019294 00000 п. 0000019380 00000 п. 0000019457 00000 п. 0000019490 00000 н. 0000019591 00000 п. 0000019620 00000 п. 0000019880 00000 п. 0000020616 00000 п. 0000021235 00000 п. 0000021634 00000 п. 0000021994 00000 п. 0000022372 00000 п. 0000022946 00000 п. 0000023493 00000 п. 0000023786 00000 п. 0000024099 00000 п. 0000024214 00000 п. 0000024824 00000 п. 0000025114 00000 п. 0000025667 00000 п. 0000028641 00000 п. 0000028680 00000 п. 0000028829 00000 п. 0000028974 00000 п. 0000032126 00000 п. 0000034961 00000 п. 0000038062 00000 п. 0000041054 00000 п. 0000043942 00000 п. 0000045952 00000 п. 0000047695 00000 п. 0000047771 00000 п. 0000049857 00000 п. 0000052507 00000 п. 0000052738 00000 п. 0000053126 00000 п. 0000053355 00000 п. 0000053454 00000 п. 0000067193 00000 п. 0000077473 00000 п. 0000077587 00000 п. 0000077738 00000 п. 0000077770 00000 п. 0000077847 00000 п. 0000079579 00000 п. 0000079895 00000 п. 0000079964 00000 н. 0000080082 00000 п. 0000080207 00000 п. 0000080322 00000 п. 0000080447 00000 п. 0000080479 00000 п. 0000080556 00000 п. 0000082293 00000 п. 0000082611 00000 п. 0000082680 00000 п. 0000082798 00000 н. 0000084238 00000 п. 0000084567 00000 п. 0000084938 00000 п. 0000085913 00000 п. 0000086230 00000 п. 0000086557 00000 п. 0000087720 00000 п. 0000088035 00000 п. 0000088387 00000 п. 0000092691 00000 п. 0000092732 00000 н. 0000092809 00000 п. 0000092933 00000 п. 0000093227 00000 н.

**Таблица 1** .Сфера неуважительного поведения ^1,4,6,8,10
Категория поведения	Описание	Примеры
Деструктивное поведение	Грубое поведение, явно проявляющееся в поведении и / или речи	Вспышки гнева или грубости Устные угрозы Ругань Толкание или бросание предметов Издевательства Угроза / применение физической силы или поведения
Унизительное поведение	Паттерны унизительного поведения, использующие слабость другого человека	Позор, унижение Унизительные комментарии Злобное поведение, предательское поведение Постоянные искаженные или искаженные придирки / поиск неисправностей Осуждение персонала на глазах у других Медицинское «воспитание унижением» Оскорбления или бестактные шутки или замечания Женоненавистнические комментарии Сексуальные домогательства, сексуальные намёки
Запугивающее поведение	Неявное или явное поведение или угрозы, используемые одним человеком для контроля над другим; злоупотребление властью посредством угроз, принуждения и применения силы личности	Властное поведение Высокомерное поведение Покровительственное поведение Сарказм или издевательства Враждебные записки, электронные письма Умышленное вторжение в личное пространство другого человека Несправедливые словесные заявления лица, облеченного властью, которые приводят к печальным последствиям для получателя и других лиц
Пассивно-агрессивное поведение	Негативистское отношение и пассивное сопротивление требованиям адекватной работы; делать отзывчивые, уступчивые или приятные комментарии, но вести себя иначе	Необоснованная критика власти Негативные отзывы о коллегах Отказ выполнять задания; упрямый в отношении своих поступков Умышленная задержка ответа на звонки Изо всех сил стараться выставить других в плохом свете, ведя себя невинно Подрывать положение, статус, ценность другого; настраивать кого-то на провал Неспособность поддержать коллегу Умышленное сообщение неполной информации Умышленные обходные пути без сообщения о проблемах в системе
Пассивное неуважение	Неконструктивное поведение, не являющееся злонамеренным	Хроническое опоздание на встречу / обходы Вялый ответ на запросы Сопротивляйтесь безопасным действиям (например,г., тайм-ауты) Неучастие в усилиях по улучшению Промедление, вызывающее задержки Плохо подготовлено, не подготовлено
Распоряжение	Поведение, из-за которого пациенты или персонал чувствуют себя незначительными и неинформированными	Снисходительные комментарии Покровительственные комментарии / отношение Сплетни Отстраненный, бескорыстный, игнорирующий поведение Обида по признаку пола или расы Нетерпение Устойчивость к совместной работе Постоянный отказ ценить, признавать, признавать и хвалить вклад других людей Исключительное и властное поведение
Невербальное коварное поведение	Тонкое невысказанное поведение, которое может показаться достаточно невинным, но тем не менее неуважительным	Взгляд или ослепление вздыхает Жесты, показания Гримасничать, поднимать брови, закатывать глаза Позиционирование тела для исключения других
Системное неуважение	Подрывное поведение настолько укоренилось в культуре, что элемент неуважения может быть упущен из виду	Заставить пациентов / персонал ждать обслуживания Требование продолжительной работы Чрезмерные нагрузки

**Таблица 2** . Ключевые навыки в общении, побуждающие к соответствующему расследованию ¹¹
Объясните свое положительное намерение — как вы хотите помочь человеку, осуществляющему уход, а также пациенту.
Как можно больше используйте факты и данные, чтобы подкрепить свои опасения.
Считайте лучших из людей, но всегда говорите открыто.
Приложите усилия, чтобы сообщить о проблеме в безопасной среде (например,g., вдали от пациентов и лиц, осуществляющих уход), если возможно, чтобы избежать защитной позы.
Не показывайте разочарование или гнев; держите эмоции под контролем, даже если первоначальная реакция не такая, как ожидалось.
Не рассказывайте негативные истории, не обвиняйте и не используйте угрозы.
Рассеивайте или отклоняйте гнев и эмоции человека, сохраняя спокойствие.

Опубликовано в Разное 16 января 1978
Комментариев нет »

Отменить ответ

Причинение средней тяжести вреда здоровью

Понятие

Признаки вреда здоровью средней тяжести

Состав преступления

Ответственность и наказание

Причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности

Причинение средней тяжести вреда здоровью при дтп

Расследование и рассмотрение уголовных дел по статье 112 УК РФ

Освобождение от уголовной ответственности

Автор статьи

Кузнецов Федор Николаевич

Образцы документов

Причинение вреда здоровью. Услуги юристов, адвокатов и федеральных судей в отставке.

Наши преимущества

Состав преступления по статье 112 УК РФ

Квалифицирующие признаки

Наказание по 112 статье УК РФ

Можно ли избежать уголовной ответственности по ст. 112 УК РФ?

Компенсация за причинение вреда здоровью средней тяжести

За причинение средней тяжести вреда здоровью можно взыскать компенсацию, обратившись в суд с исковым заявлением.

Порядок работы с клиентом

Доказательства причинения вреда здоровью | Закон дома

Совет 6: Как рассчитать моральный ущерб

Как доказать моральный вред в суде?

Как доказать причинение вреда здоровью

Срок исковой давности по моральному вреду

В каком размере назначается компенсация причиненного вреда здоровью

Как доказать моральный ущерб в суде

Похожие записи:

Обязанность откровенности и определение умеренного вреда от чрезмерного облучения и облучений, намного превышающих предполагаемые в диагностической радиологии

ВРЕД ОТ ИНЦИДЕНТОВ ПЕРЕДАЧИ РАДИАЦИИ

Стохастические эффекты

Детерминированные повреждения тканей

Самоповреждающее поведение при синдроме Туретта: коррелирует с импульсивностью и импульсивным контролем

МЕТОДЫ

Субъекты

Диагностические исследования

Статистический анализ

Переменные результата

Статистика

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распространенность SIB

ОБСУЖДЕНИЕ

Ограничения

Благодарности

ССЫЛКИ

Несуицидное самоповреждение: проблемы диагностики и текущая перспектива

Справочная информация

Историческая перспектива

Что мы подразумеваем под NSSI?

Насколько не суицидален NSSI?

Другие формы причинения себе вреда

Почему определения важны?

Является ли NSSI симптомом или отличным клиническим состоянием?

NSSI-D В DSM-5

Оценка NSSI

NSSI-Расстройство

Мысли о самоповреждении

Тяжесть травмы

Прямые и косвенные формы самовредительного поведения

Преднамеренность

Частота и давность

Функции NSSI

Есть ли предпочтительная мера оценки?

Заключительные комментарии

Благодарности

Раскрытие

Список литературы

Город Нью-Кэрроллтон, Мэриленд В целом

видов неуважительного поведения: их влияние, почему они возникают и сохраняются, и как с ними бороться (часть II)

Последствия неуважительного поведения

Почему возникает неуважительное поведение

Почему сохраняется неуважительное поведение

Борьба с неуважительным поведением

I. Установить сцену

II. Установить кодекс поведения

III. Разработайте коммуникационную стратегию

IV. Управление конфликтами

V. Организация мероприятий

VI. Обучающий персонал